2019年以来，河东区医疗保障局将“打击欺诈骗保、维护基金安全”作为全区医疗保障工作的重要任务，始终坚持“开局就是决战，起跑就是冲刺”的精神状态，聚焦基金监管领域重点、难点、痛点、堵点，精准稽核，严查漏洞、严格监管、严厉震慑，形成打击欺诈骗保高压态势，截至目前，共挽回医保基金1000多万元，坚定维护好全区老百姓“看病钱”、“救命钱”。

一、组建一支专业化监管队伍，强化监管力量。针对医保基金违规问题隐秘性、专业性、信息化、广泛化的特点，2019年初就提前谋划、及早部署、打牢基础，在组建河东区医保局时，通过从全区调配具有医学专业知识和临床工作经验的专业人员，招考沂蒙优才临床专业人员，整合壮大医保基金监管人员规模，强化监管专业化队伍建设，成立由4名医学专业人才构成的医保基金监管队伍。同时，注重监管人员的培养，加强部门协调合作，通过与卫健局、审计局、第三方保险机构合作，建立联合稽查队伍，在日常稽核工作中相互学习，探索做好医保监管工作的方式方法，逐渐总结出了具有河东特色的三步工作法，形成了打击欺诈骗保违规行为的“利器”。

二、规范两项常规化管理制度，健全监管体系。规范医保定点协议管理和医疗康复管理两项制度。对各定点医疗机构实行总额预付管理制度，与全区23家定点医疗机构，214家定点零售药店及时签订定点协议，明确具体责任和义务，对违规行为处罚做出明确规定。在常规化协议管理的基础上，重点加强医保定点医疗机构医疗康复管理，规范实施物理治疗与康复、中医及民族医诊疗项目，最大限度保障参保人员的合法权益，保障基金安全，2019年，河东区医保局率先在全市开展康复理疗规范管理，对理疗病种、待遇支付时限及额度进行明确，今年制定下发了《关于加强定点医疗机构医疗康复管理的通知》（临东医保发〔2020〕19号），对全区定点医疗机构康复理疗项目实行备案管理，进一步规范了理疗康复行为。

三、实行三步精细化稽核办法，实施全面检查。为确保全面、精准核查出区域内医保定点医药机构违法违规行为，及时依法依规做出处理，严厉打击欺诈骗保等违法违规行为，河东医保局稽查人员总结提炼了“三步工作法”：发现违规行为、调取发生数据、确定处罚方式。第一步发现违规行为，以单体医保定点医疗机构为单位，以医保目录、报销凭证、住院病历、费用明细、药品耗材出入库及随货通行单等为核查基础材料，依托临沂市金保系统和定点医疗机构业务管理系统，通过大数据筛查比对，全流程、全方位、全面核查，通过监管人员的“火眼金睛”，抽丝剥茧，条缕分析，查找出违规线索，具体分析并现场验证后予以确定。第二步调取发生数据，针对核查出的违规问题举一反三，通过信息系统有针对性调取数据，计算所有违规行为的人次和违规金额。第三步确定处罚方式，根据医保定点协议，确定处罚金额和处罚方式。通过三步工作法，对全区550家定点医药机构实施了全面检查，完成18家定点医疗机构7665名住院患者高度可疑信息现场核查取证，先后发现中医康复理疗超标准治疗、医疗机构工作人员挂床住院、违规对应医保目录、违规使用并报销医保限制类药品、超标准超限价收费、过度检查等问题。通过高密度、精细化的稽核工作，让全区违规使用医保基金行为无所遁形。

四、开展四类专项化整治行动，从严整改到位。2019年以来，河东区医保局保持打击欺诈骗保的高压态势，相继开展了医保基金使用自查自纠，打击欺诈骗保、“风暴行动”，交叉稽查和问政山东、问政临沂四类专项整治行动。通过自查自纠，发现237家定点医药机构存在100多种违规问题，违规占用医保资金全部退回医保基金账户。加大县区交叉稽查问题整改力度，对涉及的5家一级定点医疗机构，3家二级定点医疗机构，80家定点村卫生室和80家定点药店，召开通报约谈会，进行约谈限期整改。持续开展打击欺诈骗保、“问政山东”、“问政临沂”专项行动，先后出动检查人员836人次，检查定点医药机构550家，要求立行立改医疗机构273家、零售药店186家；约谈限期整改医药机构22家，暂停医保结算定点医药机构4家和定点医疗机构相关科室2个，挽回医保基金1000万元，起到了净化环境、震慑违规的目的。

五、拓展五种多样化宣传方式，营造良好氛围。积极拓展医保政策宣传手段和方式，采取集中宣传、日常宣传、线上宣传、线下宣传、反面警示五种方式相结合的宣传手段，加强医保政策和医保基金法律法规的宣传。集中宣传以开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月为主要形式，采取线上和线下相结合的方式，通过电视台、网络、机关事业单位办公室场所、定点医药机构宣传栏、电子显示屏，滚动播放打击欺诈骗保宣传片和宣传标语，日常宣传在政务服务大厅摆放《医保政策问答》和宣传单页，结合“双报到”、“1+7”帮服、派驻“第一书记”、精准扶贫走访等工作，向群众发放宣传材料，普及医保政策，增强人民群众对医保政策法规的知晓率、提高法治意识。集中发布打击欺诈骗保专项成果，公开曝光欺诈骗保典型案例，开展反面警示教育，形成强大舆论氛围。公开投诉举报电话，宣传落实欺诈骗取医保基金举报奖励办法及实施细则，鼓励群众积极参与，共同织密“共建、共治、共享”的医疗保障安全网，在全区营造了“不敢违、不能违、不想违”的良好氛围。