临医保发〔2020〕59号
各县区医疗保障局：
现将《临沂市医疗保障社会监督员制度（试行）》印发给你们，请遵照执行。
临沂市医疗保障局
2020年8月5日
（此件主动公开）
（联系科室：市医疗保障局基金监督管理科）
临沂市医疗保障社会监督员制度（试行）
第一条 为建立健全医疗保障工作社会监督机制，规范医疗保障社会监督员选聘和日常管理等工作，维护医保基金安全，提升经办服务水平，促进全市医疗保障事业高质量发展，制定本制度。
第二条 本制度所称的社会监督员，是指医疗保障部门通过公开选聘和定向选聘，自愿参与医疗保障基金管理、业务经办水平和服务质量进行义务监督的社会各界人士。
第三条 社会监督员的选聘和日常管理工作由医疗保障行政部门负责，社会监督员通过公开选聘和定向选聘产生。
1.公开选聘。申请人根据医疗保障部门在门户网站，微信公众号发布的选聘信息，自愿报名并提出书面申请。医疗保障部门根据申请人的专业素养等情况审核选聘。
2.定向选聘。面向人大代表、政协委员、专家学者、参保单位、参保群众、新闻媒体、医保定点医药机构和纪检监察部门等，定向选聘社会监督员。
第四条 社会监督员应当具备以下条件。
1.拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，诚实守信、公道正派；
2.关心医疗保障事业发展，热心社会监督工作，有较强的社会责任感和观察分析问题的能力；
3.具有良好的思想品质和职业道德，坚持原则、敢于担当、清正廉洁、联系群众，有一定的影响力和社会公信力；
4.具备履行医疗保障社会义务监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力要求；
5.具有医药、法律、财务等相关专业背景者优先考虑。
第五条 社会监督员主要工作职责：
1.参与医疗保障部门召集的社会监督员会议以及组织的相关宣传、培训、检查活动；
2.宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识；
3.对医疗保障部门及其工作人员履行职责过程中依法行政、服务质量、办事效率、廉洁自律等方面的情况进行监督；
4.对医保定点医药机构及其工作人员的医药服务行为进行监督；
5.对参保人员就医购药等行为进行监督；
6.向医疗保障部门反映在监督过程中发现的各种违法、违规、违约、违纪行为；
7.受邀参加医疗保障部门组织的医保基金监管相关工作，听取关于医疗保障基金收支管理、打击欺诈骗保等情况的通报；
8.密切联系群众，收集和反映社会各界对全市医疗保障工作方面的意见和建议。
第六条 社会监督员监督范围和内容
（一）涉及对定点医疗机构及其工作人员的监督
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院的；
3.为参保人员提供虚假发票的，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的，拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准的；
5.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
6.通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼品等方式，诱导参保人员就医的；
7.为非定点医药机构提供医保刷卡服务的；
8.过度检查、过度治疗，违反药品目录规定、超出药品限制使用条件使用药品的；
9.违反药品和医用耗材招标采购政策的；
10.违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策进行收费的，分解收费的；
11.定点医疗机构及其工作人员其他违反医保政策法规、欺诈骗保行为。
（二）涉及对定点零售药店及其工作人员的监督
1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3.为非定点医药机构提供医保刷卡服务的；
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5.定点零售药店及其工作人员其他违反医保政策法规、欺诈骗保行为。
（三）涉及对参保人员的监督
1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3.非法使用医疗保障身份凭证，套取现金或药品耗材等，倒买倒卖非法谋利的；
4.涉及参保人员的其他违反医保政策法规、欺诈骗保行为。
（四）涉及对医疗保障行政部门及经办机构工作人员的监督
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的；
2.服务态度生硬，违反工作纪律，不履行服务承诺的；
3.其他违反医保政策法规、欺诈骗保行为和政风行风建设问题。
第七条 社会监督员工作纪律要求：
1.应当在国家法律法规规定的范围内开展医疗保障基金社会监督工作；
2.不得以社会监督员的身份为个人或亲友谋取不正当利益；
3.不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密和个人隐私；
4.不得泄露参与监督工作的过程性信息和未经确定的政策、应当保密的案件等信息；
5.独立进行监督时，发现问题要及时与医疗保障部门联系；
6.客观、公正地反映医疗保障工作中存在的问题；
7.不得以医疗保障社会监督员身份或以履行医疗保障社会监督职责为由从事与医疗保障基金监督无关的活动；
8.履行监督职责时，与被监督对象存在利益关系的应当回避；
9.不得接受任何可能对医疗保障基金监督工作产生影响的财物、吃请等；
10.其他应当遵守的公序良俗和纪律规定。
第八条 医疗保障行政部门及医保经办机构应当支持社会监督员的正常监督活动，对社会监督员反映的问题和有关意见建议，要正确对待、认真办理，并及时反馈。
第九条 社会监督员可向医疗保障部门提出需求，了解医保相关政策，参加医疗保障系统举办的各种政策培训会。
第十条 医疗保障部门应定期和不定期召开座谈会，主动向社会监督员通报医疗保障基金运行情况，总结交流监督工作情况，探讨研究医疗保障基金社会监督工作成果，征询加强医疗保障基金社会监督工作的意见和建议。
第十一条 社会监督员对医保经办机构工作人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实的，按照《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》获得举报奖励。
第十二条 社会监督员实行义务聘任制，聘任期为一年，聘任期满后根据工作需要，并征得本人同意，可以续聘，聘任期满后不再续聘的，视为自动解聘。
第十三条 本制度自印发之日起施行，由市医疗保障局负责解释。
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