《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目（2021年）》（以下简称“《目录》”）已于2022年1月1日起正式实施，《目录》中有部分药品有限制支付范围，医院在使用这些药品的过程中如果超范围使用，不仅会产生用药安全风险，违反卫生行政部门管理相关规定，还会产生医保违规支付的风险。

相关定义

在《目录》凡例（十二）“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。

1.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。

2.“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。

3.“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。

4.“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。

综上所述：限制支付≠限制使用。没有达到限制支付范围的条件时，医保基金不予支付而已，而不是不能使用。 

对医保部门来说：如果是自费患者，或者虽然是参保患者用药未达到限制支付范围的条件但支付类别是“丙”，那么就不能说医疗机构支付违规（但如果医疗机构违反卫生行政部门管理规定、违反药品说明书标注的适应症范围、违反“三合理”规范要求等，仍可定义违规）；

对医疗机构来说：如果临床医师认为患者确需使用有明确限制支付范围的药品，但未达到限制支付范围的条件，在不违反药品说明书适应症的条件下，做好患者知情告知（具体要求各地医保经办部门有具体规范要求），让患者自费（支付类别“丙”类）。

医保违规案例

举例1：某医疗机构使用中成药“**注射液”，该药品限“限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症抢救患者”，医院对于大量患者使用此药品并全部纳入医保支付，被检查组发现此问题后，排除符合用药条件的病人后，该医疗机构有95万违规费用，对于超限定支付范围按照《服务协议》违规条款进行处理。

举例2：李女士因为“小细胞肺癌”的诊断住院治疗，其中使用“贝伐珠单抗注射液”并进行了医保报销。经医保部门核查：医保药品“贝伐珠单抗注射液”，其医保临床使用是有“晚期、转移性或复发性非小细胞肺癌”的限定支付范围。“小细胞肺癌”不属于支付范围内，属于超范围支付。