医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。近几年，医保部门聚焦基金监管新形势，严厉打击各类欺诈骗保行为。为进一步加大震慑力度，维护医保基金安全，现对12起案例予以曝光。

1、临沂兰山新城医院骗取医保基金案

经核查，2021年6月至2022年2月，存在虚记医疗服务项目骗取医疗保障基金支出。

处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第三项规定，作出如下处理决定：责令退回骗取的医保基金1010.10元，处骗取金额两倍罚款2020.2元。

2、罗庄区明德堂医院违规使用医保基金案

经核查，2021年6月1日至2022年2月24日期间，罗庄区明德堂医院存在将住院前检查费用纳入医保报销的问题，涉及违规金额1401元。

处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，追回违规费用1401元，处行政罚款2802元。

3、河东区梅埠街道卫生院违规使用医保基金案

经核查，2018年1月1日至2021年8月31日期间，河东区梅埠街道卫生院超标准收取实验室检查费问题，涉及违规金额22720元。

处理结果：医保部门依据《临沂市公立医疗机构医疗服务项目价格（2017版）及《河东区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务补充协议书》，追回违规费用22720元。

4、临沂天河医院违规使用医保基金案

经核查，2021年4月至2021年11月临沂天河医院在为患者提供医疗服务过程中存在免费车接车送、违规减免自付费用等违规行为，涉及违规金额94798.16元。

处理结果：医保部门依据《临沂市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对临沂天河医院作出如下处理决定：1、约谈该院相关负责人、医保办主任；2、责令该院暂停相关科室3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；3、对该院违规支付的医保基金予以追回，共计94798.16元。

5、郯城福泽精神病医院违规使用医保基金案

经核查，2021年9月6日，郯城福泽精神病医院存在车接车送病人就医等诱导住院违规行为，涉及违规金额3796元。

处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回违规费用3796元，并处以行政罚款7592元。

6、沂水县参保职工马某某隐瞒外伤事实报销医保基金案

经核查，2021年7月11日，马某某在公司上班期间不慎被铁管砸伤，入院后在首诊医生问诊时，隐瞒真实的受伤原因，违规报销医保基金8728.94元。事后，马某某通过浏览“沂水医保”微信公众号及其他渠道了解相关医保政策，主动到沂水县医疗保障局将报销的医保基金8728.94元退回。

处理结果：鉴于马某某主动将违规基金退回，未造成危害后果，医保部门依据《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》第六章第三十二条规定，对马某某作出追回医保基金8728.94元的处理决定。

7、兰陵颐和医院违规使用医保基金案

经核查，兰陵颐和医院在2021年6月至2022年3月期间，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，涉及违规金额17678.40元。

处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，追回违规费用17678.40元，并处以行政罚款17678.40元。

8、费县探沂镇北徕庄铺村卫生室违规使用医保基金案

经核查，费县探沂镇北徕庄铺村卫生室在2021年9月-12月期间，存在重复收取一般诊疗费问题，涉及违规金额2060元。

处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回违规费用2060元，并依法处以行政罚款3090元。

9、平邑三鹤血液透析中心违规使用医保基金案

经核查，2021年2月1日至2022年7月28日，平邑三鹤血液透析中心存在将医保目录外耗材纳入报销、无医嘱收费等问题，涉及违规金额51558.71元。

处理结果：医保部门依据《临沂市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（2021 年度）》、《平邑县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务附加协议》，责令立即整改，追回违规费用51558.71元。

10、莒南朝阳医院未按规定提供监管信息案

2021年医保基金检查过程中，莒南朝阳医院未按要求及时提供HIS数据库有关数据，该行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条“定点医疗机构应当按规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息”之规定。

处理结果：医保部门依据《中华人民共和国行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条“未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息”之规定，对莒南朝阳医院行政罚款人民币10000元。

11、蒙阴县张某某涉嫌冒用他人参保信息骗取医保基金案

经核查，2020年8月至2020年9月期间，蒙阴县张某某冒用他人参保信息骗取医保基金行为，涉及违规金额42835.25元。

处理结果：追回违规金额42835.25元，并将案件线索移送公安部门。

12、临沭县青云镇界前中村卫生室违规使用医保基金案

经核查，2022年7月1日至2022年7月31日期间，临沭县青云镇界前中村卫生室存在医保处方与结算单不符，结算单自付费用与群众实际缴纳费用不符等问题，涉及违规金额1466.63元。

处理结果：医保部门依据《临沂市定点医疗机构医疗保障服务协议》第七十三条第四款的规定，责令立即整改，追回违规费用1466.63元，并扣留2933.26元医疗费用。