尊敬的参保人员：

您好。门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算已在我市开展试点运行。符合条件的参保人员跨省就医时，门诊慢特病相关治疗费用可以直接结算。为了使您门诊慢特病跨省直接结算顺利，现将有关事项告知如下：

一、办理登记备案

（一）办理备案平台

1. 公共服务APP：国家医保服务平台；

2.临沂市医疗保障局个人网上办事大厅http://lyyb.linyi.gov.cn/

3. 医保窗口现场办理；

（二）备案材料

现场办理需携带本人社保卡或医保电子凭证，网上办理无需备案材料。

（三）备案流程

1.国家异地就医备案微信小程序：异地就医备案申请→选择参保地与就医地、参保险种、备案类型→开始备案→填写备案起始日期、联系人信息、电子签名→提交备案。

2.临沂市医疗保障局个人网上办事大厅：我要办→跨省异地就医备案→选择备案类型、填写备案信息→提交。

（四）备案时限、变更或终止

1.备案时限: 由参保人自己选择备案起始时间。

2.备案变更：备案信息未使用情况下，参保人可通过原备案途径撤销原备案信息后重新备案，或通过医保窗口更改备案起始时间；备案信息已使用情况下无法变更。

3.备案终止：备案信息未使用情况下，参保人可通过原备案途径撤销原备案信息；备案信息已使用情况下，备案结束日期自动终止。

（五）咨询方式：

市直0539-8128183；兰山区0539-8226701；罗庄区0539-7086786；河东区0539-8381591；郯城0539-6376927；兰陵0539-5263120；沂水0539-2251067；沂南0539-3225318；平邑0539-4970056；费县0539-2110213；蒙阴0539-4271798；莒南17662877871；临沭0539-6212969；高新区0539-7109192；沂河新区0539-8801121。

（工作日，上午8:30-12:00，下午2:00-5:00）

二、异地就医结算

（一）如何就医

已在参保地完成门诊慢特病待遇资格认定，并按参保地规定办理了跨省异地就医备案手续的参保人员，可在备案的就医地选择已开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构就诊，使用社保卡或医保电子凭证直接结算。参保人员可以通过国家医保服务平台APP或网站查询试点地区开通门诊慢特病的定点医疗机构信息和开通的门诊慢特病病种信息。

（二）就医直接结算待遇（结算报销标准、封顶线）

1.参保职工跨省结算待遇

异地长期居住人员：按规定办理备案后，市外就医医保待遇执行本地市内相应级别定点医院起付线、报销比例和年度支付限额，不设个人先自付比例。

临时外出就医人员：按规定办理备案后，政策范围内费用个人先自付10%后，执行本地市内相应级别定点医院起付线、报销比例和年度支付限额。

注:严重精神障碍患者门诊门特病不设起付线。

2.参保居民跨省结算待遇

异地长期居住人员：起付线500元，门诊慢性病按60%报销，年度最高限额8000元；门诊特殊病按70%报销，限额与住院年度支付限额合并计算，年度封顶线15万元。

临时外出就医人员：起付线500元，政策范围内费用个人先自付10%后，门诊慢性病按60%报销，年度最高限额8000元；门诊特殊病按70%报销，限额与住院年度支付限额合并计算，年度封顶线15万元。

三、申请手工报销

存在符合医保规定的原因，在异地就诊时，未能直接联网结算，可持相关材料，回参保地进行手工报销。

（一）报销时限

10个工作日

（二）报销方式

到门慢定点提交材料申请报销

（三）报销材料

医院收费有效票据、费用清单和处方

（四）报销标准

1.职工门诊慢特病待遇：临时外出就医人员政策范围内个人先自付10%。

注:严重精神障碍患者门诊门特病不设起付线。

2.居民门诊慢特病待遇：临时外出就医人员政策范围内个人先自付10%。

备注：严重精神障碍患者门诊门特病不设起付线。

（五）报销咨询

现场咨询、电话咨询、网上咨询等。

四、温馨提示

以下医疗费不予报销：

1.超出门慢病种范围的，非医保目录范围的，医保不予支付的其他情形（如工伤、有第三方责任人）。

2.挂号费、出诊费、救护车费、空调费、会诊费、陪护费、交通费、自购药品费用、收费票据中注有“其他”字样的费用及个人生活用品等费用；

3.非功能性整形、整容、减肥、增高等各类矫形手术以及验光配镜、视光矫正发生的费用。

本告知书内容由临沂市医疗保障局负责解释。

临沂市医疗保障局

2023年11月4日