临沂市医疗保障局关于公开征集医保基金管理突出问题线索的公告

为扎实推进全市医保基金管理突出问题专项整治工作，严厉打击医保基金使用、监督、管理过程中的各类违法违规行为，维护医保基金安全和人民群众合法权益，现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索，有关事项公告如下：

一、征集内容

（一）定点医疗机构。通过各种方式诱导、拉拢、协助参保人虚假住院骗保；聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保；伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保；通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保；通过伪造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保；重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题；其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店。通过伪造药品处方骗保；聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保；组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保；通过诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保；通过非法渠道采购“回流药”二次销售；其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人。“黑中介”拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保；药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保；组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等；组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保；协助非参保人骗取医保待遇资格；其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）医保行政部门、医保经办机构。医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题；党员干部、公职人员贪污挪用医保基金、参与或协助欺诈骗保、徇私枉法、谋取私利、收受贿赂等不正之风和腐败问题。

二、征集方式

自即日起至2025年12月31日，可采取来电、来信等方式进行。（征集方式见附表）

三、举报奖励

举报人符合举报奖励条件的，按照《山东省医疗保障局山东省财政厅关于印发〈山东省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则〉的通知》（鲁医保发〔2023〕8号）规定给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

四、注意事项

1.问题线索需要说明具体对象、时间和问题，如有相关证据材料，请一并提交；

2.问题线索应当与医保基金管理领域相关，举报人需对举报内容的真实性负责；

3.鼓励举报人使用真实单位名称、个人姓名和联系方式进行举报，积极配合调查核实，医保部门将对举报人信息予以严格保密；

4.遵守有关国家法律法规。

欢迎社会各界和广大干部群众积极反映问题线索，临沂市医疗保障局及各县（区）医疗保障局将依法保护举报人合法权益，对反映的问题线索认真进行核查，对发现的医保基金违规违法问题依规依纪依法进行处理。

感谢您对医保基金管理突出问题专项整治工作的大力支持！

附件

征集方式