12月22日上午，临沂市人民政府办公室召开新闻发布会，临沂市医保局党组书记、局长张洪岭，党组成员、副局长王世开出席发布会并回答记者提问。
市委、市政府高度重视医疗保障工作。2022年，我市全面深化医疗保障制度改革，减轻了参保群众看病就医负担、增进了民生福祉；职工普通门诊费用可以报销了、困难群众医疗救助待遇水平提升了、医保经办服务能力提高了，人民群众的获得感和满意度得到进一步增强。
一是职工普通门诊费用实现医保报销。依据国家和省有关文件制定的《临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，自2022年8月30日起施行，标志着临沂市职工门诊统筹制度正式建立，从此我市参保职工在市内一级及以上定点医院发生的普通门诊费用，按规定可以由医保统筹基金给予报销。一级、二级、三级定点医院累计起付线分别为200元、400元、800元，政策范围内报销比例为一级70%、二级60%、三级50%，退休人员再提高5个百分点（分别为75%、65%、55%）。一个自然年度内，普通门诊统筹最高支付限额为每人1500元（2022年制度实施起计算，限额每人750元），今后将根据制度实施情况和基金承受能力，适时提高最高支付限额，进一步提高门诊保障水平。截至目前，我市职工普通门诊享受待遇人数10.82万人，医保支付2827.45万元，切实减轻了参保职工日常门诊医疗费用负担。
同时扩大了职工医保个人账户使用范围，职工自己的医保卡，除了本人使用，还可以让自己的子女、配偶、父母共同使用购买药品、买器械、买相关补充医疗保险。但个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于基本医保范围的支出。
二是困难群众医疗救助待遇大幅提升。依据国家和省有关文件制定的《临沂市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》，将于2023年1月1日起施行。
——扩大了医疗救助对象范围。主要包括以下六类困难人员：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及因病致贫重病患者（是指未纳入前五类救助对象范围但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者）。具有上述多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。
——实现了救助对象资助参保。对救助对象参加居民医保个人缴费部分，由医疗救助资金实行分类资助，其中对特困人员给予全额资助（2023年每人350元）；对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象等四类人员给予定额资助（2023年每人150元），个人缴费标准与定额资助的差额部分由县区财政给予补助，也就是这些困难人员参加居民医保个人不需缴费。
——增强了大病保险减负作用。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险报销实行倾斜优惠政策，其大病保险年度起付线比我市普通参保居民和职工降低50%，分段报销比例分别提高5个百分点，取消大病保险年度最高支付限额和大病保险特药起付线。
——强化了医疗救助托底保障功能。对特困人员、低保对象及返贫致贫人口：医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用，按特困人员100%、低保对象及返贫致贫人口70%比例给予医疗救助，年度救助限额分别由原来的2万元、1万元统一提高到3万元；经过三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过5000元以上部分再按70%比例给予再救助，年度再救助限额2万元。
对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象：经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用，超过起付线3000元以上部分按50%比例给予医疗救助，年度救助限额由原来的1万元提高到2万元；经过三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过10000元以上部分再按70%比例给予再救助，年度再救助限额2万元。
对因病致贫重病患者：通过依申请方式实行医疗救助，对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用，超过全市上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%比例给予医疗救助，年度救助限额2万元。个人负担费用可追溯至自申请之月前12个月。
三是医保经办服务能力进一步提高
——经办管理服务更规范。实施医疗救助对象信息动态管理，分类健全因病返贫和因病致贫双预警机制，确保符合条件的困难人员及时纳入救助范围。强化定点医疗机构费用管控主体责任，严格规范诊疗行为，严控医保目录外费用占比和不合理费用支出，对救助对象应优先选择使用医保目录内的药品、医用耗材和医疗服务项目，减轻救助对象个人负担；如确需使用超目录范围的，应履行患者知情同意制度，确保基金使用安全高效。
——医保报销更便捷。对经基层医疗卫生机构首诊转诊的特困人员、低保对象、返贫致贫人口三类救助对象，在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗、后付费”，全面免除住院押金。加快推进一体化经办，实现医疗救助费用联网直接结算，有效解决群众跑腿垫资等问题。
新闻发布会上，还介绍了国家医保局、财政部联合制定的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，该办法将于2023年1月1日起正式施行。《奖励办法》明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励，同时将奖励金额上线由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限。下一步，我市将按照《奖励办法》予以贯彻落实，鼓励实名举报、如实反映问题线索、积极提供相关违法违规使用医疗保障基金问题线索，对经查实的问题线索，将根据新规定给予奖励。
根据省医保局、财政厅等部门联合印发的《关于进一步规范基本医疗保险参保缴费与待遇支付有关问题的通知》，2023年起对参保职工、灵活就业人员因故中断缴纳职工医保费的，将自中断缴费的次月起暂停支付医保待遇，欠费期间及待遇等待期间发生的医疗费用不再纳入医保统筹基金支付。提醒各用人单位以及灵活就业人员应依法履行参保缴费义务，一定要及时、连续、足额缴纳职工医保费，才能按时正常享受医保待遇保障的权利。
下一步，市医保局将深入学习贯彻落实党的二十大精神关于医疗保障工作的部署要求，细化政策措施，加强部门协同，强化督促指导，加强宣传解读，让广大参保群众知晓政策、理解政策，落实各项医保惠民便民政策，为推动临沂“走在前、进位次、提水平”贡献医保力量。
