临医保发〔2021〕29号
各县区医疗保障局、公安局、卫生健康局、市场监督管理局：
现将《关于加强欺诈骗取医疗保障基金案件行刑衔接和移送查处工作的通知》（鲁医保发〔2021〕33号）转发你们，请认真贯彻执行。
临沂市医疗保障局 临沂市公安局
临沂市卫生健康委员会 临沂市市场监督管理
2021年7月30日
（此页无正文）
（此件主动公开）
（联系科室：临沂市医疗保障局基金监督管理科）
关于加强欺诈骗取医疗保障基金案件
行刑衔接和移送查处工作的通知
各市医疗保障局、公安局、卫生健康委、市场监督管理局：
为严厉打击欺诈骗取医保基金违法违规行为,根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令735号）、《关于行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》(国务院令第730号)等法律法规和国务院、省政府廉政工作会议部署要求，现就加强欺诈骗取医疗保障基金案件行刑衔接和移送查处工作通知如下：
一、加强欺诈骗保案件行刑衔接工作
各级医疗保障行政部门要加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接工作，及时向同级公安机关移送涉嫌犯罪案件。各级医保、公安部门要按照职责权限，切实做好欺诈骗保案件的调查、移送、立案、侦查和查处等工作，做到应移尽移，应收尽收，不得以行政处罚代替刑事责任追究。
二、明确欺诈骗保案件移送范围
各级医疗保障部门在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织欺诈骗取医保基金行为，涉嫌构成犯罪的，应依法向同级公安机关移送。
（一）医保经办机构。主要情形：伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；侵占、挪用医疗保障基金；造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
（二）定点医药机构。主要情形：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算；串通参保人员利用医保待遇享受机会转卖药品耗材并获取非法利益；违规为非定点医药机构提供医保结算；盗刷医保凭证非法获利；其他骗取医保基金或导致基金损失的违法行为。
（三）参保个人。主要情形：重复享受医疗保障待遇；利用享受医保待遇的机会转卖药品耗材等；冒名违规使用他人医疗保障凭证就医、住院；伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
三、规范欺诈骗保案件移送程序
（一）移送办理。各级医疗保障行政部门对通过重大行政执法集体审议并确定移送的案件，经医疗保障行政部门主要负责人签字后，由2名医保行政执法人员负责办理案件移送工作，对移送的案件，公安机关应在案件移送书回执上签字接收。
（二）移送材料。移送案件应当附以下材料：案件移送书（附表1）；违法违规案件调查报告（附表2），并附涉案物品清单、相关佐证材料、其他有关涉嫌犯罪的材料。
案件移送前已经作出行政处罚的，应附相关行政处罚决定书。
（三）受理立案。公安机关对医疗保障部门移送的涉嫌欺诈骗保案件，应当自接受案件之日起3日内进行审查，认为有犯罪事实，需要追究刑事责任的，依法决定立案；认为没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，应当说明理由，并将不予立案通知书送达移送案件的医疗保障部门，相应退回案件材料。
四、健全欺诈骗保案件移送机制
（一）强化移送案件查办协作。各级医疗保障和公安部门要建立行刑衔接联络人机制，协同做好移送案件的查处工作。医疗保障部门对应当移送的案件，要及时向公安机关提供相关医保信息、佐证材料和政策依据等；对移送案件移送和查处过程中，发现可能逃匿、转移资金和销毁证据等情况，要及时通报公安机关提前介入，依法采取紧急措施予以处置。公安机关要加大对欺诈骗保案件查办力度，及时追缴违规使用的医保基金并退回医保基金专户，对涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。对社会影响较大的移送案件，要实行重点督办，查办结果适时向社会公布。
（二）建立部门联合监管机制。积极发挥各行政执法部门的职能优势，强化联合惩戒。对医保部门查实存在违法违规使用医保基金的案件，除涉嫌犯罪行为移送公安部门查办外，还要按照部门职责分别移送卫生健康、市场监管等部门。公安、卫生健康、市场监管等部门在执法过程中，发现涉及医保基金违规使用的问题，应移送或通报同级医保部门，由医保部门负责追回违规使用的医保基金。
（三）健全移送案件查处报告制度。各级医保部门要建立移送案件跟踪督办制度，实行移送案件台账管理，对案件受理、调查、移送等实行全过程记录，结案后及时进行立卷归档管理。要健全移送案件查办报告制度，对移送公安机关、卫生健康、市场监管等部门的案件查处情况及时上报。
五、工作要求
医疗保障基金是人民群众的“治病钱、救命钱”，各级各部门要提高政治站位、狠抓工作落实，将欺诈骗保案件移送查处工作，纳入医保基金监管联席会议工作内容，明确职责分工，压实工作责任，强化部门协同，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，切实守护好医疗保障基金的安全。
附：1.案件移送书
2.违法违规案件调查报告
2021年7月16日
（此件主动公开）
附件1
案件移送书
医保涉移字〔20××〕第 号
：
经查， 一案，涉嫌欺诈骗取医保基金（或违规使用医保基金）。根据《中华人民共和国社会保险法》、《行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《关于行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等法律法规，现将有关材料移送你单位，请予以接收，并将办理情况书面告知我局。
附：1.移送案件调查报告
2.涉案的有关书证、物证
3.案卷 册 页
联系人： 联系电话：
单位地址：
（医疗保障部门章）
年 月 日
接收人签字：
本移送书一式三份，移送单位和接收单位各执一份
附件2
违法违规案件调查报告
承办单位： 一、被调查对象基本情况： 法人：名称、组织机构代码证号、住所/地址、法人代表（负责人）的基本情况、联系电话等。 （自然人：姓名、性别、年龄、民族、文化程度、身份证号码、家庭住址、联系电话、工作单位）。 |
二、案件调查经过 案件来源： 欺诈骗保案件线索来源（举报人相关信息），初步查证的事实与证据等。 违法事实与证据： 被调查对象违法事实的具体行为，违法违规证据证明等。 办案程序和结果： 行政立案审批、调查取证、执法文书送达、行政处罚处理等执法相关情况。 被调查对象意见： 被调查人是否承认查证核实的违法行为以及态度、整改等情况。 |
案件处理建议：先对案件事实进行归纳，然后根据引用有关法律法规的条、款、项、目，进行准确的定性，提出移送处理建议。 承办人员：（签字） 年 月 日 |
单位意见： （签字、盖章） 年 月 日 |
附：1.来访来信举报材料；2.涉案物品清单；3.其他证据材料（病史、检验报告或鉴定意见、现场照片、询问笔录、检查笔录、电子数据、视听资料、认定意见、责令整改通知书等）。
