关于印发《2022年临沂市医疗保障工作要点》的通知

2022年临沂市医疗保障工作要点

2022年是党的二十大召开之年，是“十四五”规划实施的关键之年，也是推动医疗保障制度改革的攻坚之年。全市医疗保障工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大、十九届历次全会和党的二十大精神，认真学习习近平总书记对医疗保障重要指示、重要讲话精神，全面落实全国、全省医疗保障工作会议要求，深入学习市第十四次党代会和“两会”精神，坚持“以人民为中心”的发展思想，弘扬践行沂蒙精神，扎实开展“学理论、悟思想、见行动、创一流”活动，以“严真细实快”作风，全面建设“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、标准医保、有情医保”，实现我市医疗保障工作“走在前、进位次、提水平”，为加快推动临沂“由大到强、由美到富、由新到精”战略性转变贡献医保力量，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、推动机关党建高质量发展。持续加强政治机关建设，树牢政治机关意识，严格落实意识形态工作责任制，扎实推进模范机关建设和文明单位创建。持续强化理论武装，深入学习宣传贯彻党的十九届六中全会和党的二十大精神，组织开展宣传宣讲、教育培训。持续强化党建引领，推动责任落实，完善党建工作责任体系和督查指导机制，推动全面从严治党向基层延伸。持续夯实基层基础，推进党支部标准化规范化建设，深化创建“塑魂赋能、保障健康”党建品牌。持续强化正风肃纪，锲而不舍纠治“四风”，倡树“严真细实快”工作作风，严格监督执纪问责，推进全面从严治党。（责任单位：机关党委，各科室、单位，第一位为牵头单位，下同）

二、开展“学理论、悟思想、见行动、创一流”活动。深入贯彻落实习近平总书记视察山东、视察临沂重要讲话精神，认真学习习近平总书记对医疗保障重要指示重要讲话精神，在全市医保系统开展“学理论、悟思想、见行动、创一流”活动，对标对表“走在前列、全面开创”总遵循，紧盯年度重点目标任务，事争一流、唯旗是夺，努力在全省医疗保障系统走在前列。主动服务全市经济社会发展大局，在推动临沂“走在前、进位次、提水平”上展现医保担当。（责任单位：机关党委、办公室，各科室、单位）

三、全力做好疫情防控医疗保障工作。严格执行“两个确保”政策，落实新住院患者中的参保人员核酸检测项目医保支付政策，及时、精准、足额结算拨付疫苗及接种费用。落实防治药品、医用耗材医疗机构应急采购机制，扎实做好医疗机构集采药品、短缺药品供应监测督导工作，持续开展零售市场防治药品、医用耗材价格监测。（责任单位：待遇保障科、医药价格和招标采购科、医保中心、监控中心）

四、完善统一医疗保障制度体系。居民医保人均财政补助标准再提高30元。实施医疗保障待遇清单制度，建立职工普通门诊统筹制度，落实全省统一的门诊慢特病基本病种和认定标准。将单位缴费计入在职职工医保个人账户部分调减到现行标准的50%。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，减轻重特大疾病医疗费用负担，增强托底功能。扩大职工长期护理保险政策受益面，积极探索城乡居民长期护理保险试点。指导完善“临沂保”规则，推动商业补充医疗保险健康发展，形成对基本医保的有效衔接和补充。（责任单位：待遇保障科、医保中心）

五、加快构建管用高效的医保支付机制。深化医保支付方式改革，全面推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费，实现全市二级及以上综合公立医疗机构基本全面覆盖，并进一步扩大覆盖范围，实际付费占住院医保基金支出的50%以上。严格落实新版国家医保药品目录，落实“省增补药品”消化调出工作。规范完善国谈药品双通道管理机制，增强谈判药品可及性。（责任单位：待遇保障科、医保中心）

六、常态化落实药品和医用耗材集中带量采购。全面落实国家、省、省际联盟组织的胰岛素、人工种植牙等各批次药品、耗材集中带量采购和结果落地，有序做好接续采购，积极参加三明采购联盟，进一步减轻群众就医购药负担。加快推进医保基金与医药企业直接结算，实现国家和省集采药品、耗材货款医保基金直接结算全覆盖，同步实施集采结余留用政策，降低医药流通成本，促进医药企业健康发展。利用信息化手段, 加强集采药品、耗材供应监测评估。（责任单位：医药价格和招标采购科、医保中心）

七、稳妥推进医药服务价格改革。开展医疗服务价格改革省级试点，加快构建灵敏有度的医疗服务价格动态调整指标体系；定期开展医疗服务价格调整评估，符合启动条件的，按照有升有降、有管有放、有进有退的原则进行调整。完善医药价格监测机制，将更多药品、耗材及医疗服务价格纳入监测范围，加强价格数据采集、分析，实施价格异常监测分析和预警，编制药品采购价格和医疗服务价格指数，并根据监测结果适时调整完善政策。（责任单位：医药价格和招标采购科、监控中心）

八、全面加强医保基金监管。深入落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《山东省医疗保障基金监督管理办法》，广泛开展医保基金监管集中宣传月活动。强化医保智能监控系统应用，加快向基层医疗卫生机构延伸，完成与定点医药机构信息系统对接，实现事前、事中、事后全过程监管，强化医保基金结算审核。加大医保基金监管力度，实现医药机构医保基金使用的自查自纠全覆盖、日常稽核全覆盖和全市不同类别定点医药机构复查抽查全覆盖，开展社会办定点医疗机构和零售药店“双随机、一公开”联合抽查，抽查比例不低于3%。继续开展打击欺诈骗保专项行动，重点整治“假病人、假病情、假票据、假检测、假透析”等恶性欺诈骗保行为，加强基层医疗卫生机构医保基金使用监管，全力维护医保基金安全和群众合法权益。（责任单位：基金监管科，医保中心、监控中心）

九、积极打造临沂医保服务品牌。深入实施全民参保计划，持续推进精准参保扩面，参保率要达到96%以上。完善首问首办负责制，建立首接人责任、转接登记、跟踪督办和满意度调查等制度。健全电话咨询服务工作，完善电话咨询服务制度和考核评价机制。推行一条短信工作法，开通医保短信服务业务。持续提升医保电子凭证激活率、覆盖率，拓展业务应用场景，实现医保电子凭证、身份证和医保卡在二级以上医院全流程使用率不低于80%。提升异地就医便利度，做好医保卡省内 “一卡通行和”跨省刷卡结算工作，巩固住院、普通门诊省内和跨省联网结算及门诊慢特病省内联网结算成效，积极开展门诊慢特病跨省联网结算工作。持续加强医保行风建设，提升医保经办服务能力和水平，培养一批“活字典”“政策通”“明白人”，打造一批服务示范岗位和示范窗口。（责任单位：医保中心、办公室）

十、夯实医保事业发展基础。推进法治医保建设，深入学习贯彻习近平法治思想，加强法治培训，提升依法办事的意识和水平。强化信息技术保障能力，建立运维保障和网络安全支撑体系，完善医疗保障信息平台。持续提高医疗保障统计报表数据质量。加强预算绩效管理，完善基金财务管理制度，强化内部审计和绩效评价。建立医保基金运行分析指标体系，开展医保基金运行情况分析，加强异常情况分析预警，防范基金运行风险。突出抓好疫情防控、负面舆情监测处置、信访维稳、安全生产等工作，严格落实属地管理和行业管理责任，有效防范化解风险隐患，严守安全发展底线。（责任单位：医保中心、办公室，各科室、监控中心）