临医保字〔2025〕11号
各县区医疗保障局，高新区民政卫生工作办公室，沂河新区社会保障办公室，市局各科室、局属各单位：
根据国家、省医保局有关文件内容，为进一步加强医疗保障定点医疗机构管理，结合我市实际，制定《进一步加强全市医疗保障定点医疗机构管理的工作措施和责任分工》，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
临沂市医疗保障局
2025年10月30日
进一步加强全市医疗保障定点医疗机构管理的工作措施和责任分工
为进一步加强我市医疗保障定点医疗机构管理，提高医保基金使用效率，不断为参保群众提供优质健康服务，现制定有关工作措施如下。
一、合理确定定点医疗机构资源配置
（一）综合考虑群众医疗需求、医保基金支撑能力、区域医疗卫生资源规划等因素，合理确定本地区定点医疗机构资源配置。按照因地制宜、动态管理、分级分类、协同增效的原则，通过规划总量、调整存量、优化增量、提高质量，引导定点医药机构资源科学合理配置，满足参保群众基本医药服务需求，提高医保定点管理精细化、科学化水平，促进医疗保障事业高质量发展。（责任部门：市医保中心异地就医和协议管理科，各县区医保局）
（二）各县区、各单位科室要认真落实定点医药机构资源配置要求，严格定点医疗机构入口管理，落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和临沂基本医保定点医药机构资源配置规划有关规定及国家、省、市经办规程要求，将符合纳入定点条件和定点医疗机构资源配置要求的医疗机构及时纳入医保定点管理，对自主申请退出医保定点、违规违约情节较为严重的定点医疗机构及时解除医保协议，并组织开展定点医药机构年度协议履约评价，将评价结果与协议续签等挂钩，科学动态做好调整，确保医保基金安全可持续运行。（责任部门：市医保中心异地就医和协议管理科，各县区医保局）
二、细化定点医疗机构申报条件
（三）细化完善定点医疗机构申报条件，明确具体标准。申请成为医保定点的医疗机构在符合《办法》所要求的基本条件的基础上，要按规定使用药品耗材追溯码，实现“应采尽采、依码结算、依码支付”；开展检查检验服务的，要确保至少有1名具有相应资质的医技人员，严禁医务、医技人员在定点医疗机构内“挂证”，而由他人代为开展诊疗。在受理资料审查时重点查看医疗机构纳入医保定点申请材料中是否具有开展检查服务相应资质的医技人员，相关医务人员执业证书显示的执业地点是否在该医疗机构；在现场评估时再次查看有关人员执业资格证书，是否现场执业，医疗机构是否能够做到药品耗材追溯码全流程使用。（责任部门：市医保中心异地就医和协议管理科，市价格监测与基金监控中心，各县区医保局）
（四）定点医疗机构要按照“临沂市医疗保障信息平台定点基线版医药机构接口规范”，按规定妥善储存并上传参保患者检验、影像等原始资料，规范上传医保影像等相关数据字段，优先支持承诺通过全国统一的医保信息平台上传、调阅检查检验结果的医疗机构纳入医保定点。（责任部门：市医保中心信息统计科、异地就医和协议管理科，各县区医保局）
三、规范执行医药服务价格政策
（五）建立医疗服务价格动态调整机制。根据国家、省统一部署，做好医疗服务项目价格治理，严格按照时间节点落地执行新的项目价格。同时，向医疗机构做好医疗服务价格有关政策的培训解读，让医疗机构全面了解国家、省要求，及时解决医疗服务项目价格政策执行过程中遇到的各类问题，确保医疗机构准确理解和执行，支持和配合改革。持续开展价格监测评估，对新调整的价格实行动态监测，及时动态调整。充分运用医药价格监测系统，密切关注医疗机构医疗服务项目价格政策执行情况。加强药品价格异常情况监测预警，促进药品价格合理稳定。指导定点医疗机构做好医疗服务、药品、医用耗材价格信息公开公示。（责任部门：价格招采科，市价格监测与基金监控中心，各县区医保局）
（六）非公立医疗机构申请纳入医保定点的，应承诺执行与公立医疗机构相同的医疗服务价格项目和价格水平，并按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则确定所提供药品、医用耗材价格，原则上不高于所在统筹地区其他定点医疗机构价格水平。制定承诺书范本并签订，将其纳入协议管理内容。加强对非公立定点医疗机构执行医疗服务项目、药品、耗材价格政策的监测，对于违反医药价格政策行为依法依规严肃处理。（责任部门：价格招采科、基金监管科，市医保中心异地就医和协议管理科，市价格监测与基金监控中心，各县区医保局）
四、加强新纳入定点医疗机构的管理
（七）对于新纳入医保定点的医疗机构，设立6个月政策辅导期，有针对性指导定点医疗机构落实医保管理及支付相关政策要求。重点培训参保职工、居民在基本医保、大病保险、医疗救助等方面的待遇保障政策，以及医疗服务项目价格、医保基金总额控制、结算对账、信息化建设使用、医保目录政策、编码对照、按病种付费等各方面的医保政策。要点对点加大医保政策辅导力度，强化医保法律、法规、规章、政策解读培训，加大违法违规典型案例警示教育力度，通过政策培训、上门宣讲、检查提醒、数据公开等方式做好服务。（责任部门：待遇保障科、价格招采科、基金监管科，市医保中心医保费用结算科、基金管理科、信息统计科、DRG专班，各县区医保局）
（八）对于新纳入的定点医疗机构，在政策辅导期内出现违反协议约定或违反医保政策规定的，医保部门应及时辅导、纠正，并增加政策辅导频次。政策辅导期内出现违规问题，情节较轻的，政策辅导期延长6个月，延长期内整改不到位的不予续签医保协议；情节严重的，直接解除医保协议。（责任部门：基金监管科，市医保中心异地就医和协议管理科，市价格监测与基金监控中心，各县区医保局）
（九）新增定点医药机构要接入医保专用网络，按照“临沂市医疗保障信息平台定点基线版医药机构接口规范”和“临沂市医保定点医药机构改造接入明白纸”，改造HIS系统程序、规范上传医保相关数据字段，支持医保码、社保卡、身份证等医保认可的身份介质开展就医结算。政策辅导期内，除区域医疗中心外原则上不开通异地就医医保结算服务。对区域医疗中心在政策辅导期内可以开通异地就医结算服务，对于其他新纳入的定点医疗机构待政策辅导期满后开通异地就医结算服务。（责任部门：市医保中心信息统计科、异地就医和协议管理科，各县区医保局）
五、加强定点医疗机构日常管理
（十）强化协议履约管理。医保经办机构要按照《国家医疗保障局关于印发〈定点医疗机构医疗保障服务协议范本〉的通知》（医保发〔2024〕22号）要求，进一步细化完善协议文本内容，加强日常履约核查，根据当年度签订协议内容，细化日常履约评价指标，定期对定点医疗机构履约情况进行量化计分。结合医保协议履约考核开展定点医疗机构信用评价工作。（责任部门：市医保中心异地就医和协议管理科，相关科室，市价格监测与基金监控中心，各县区医保局）
（十一）做好定点医疗机构费用审核。加强定点医疗机构事前提醒，推进定点医药机构按照要求开展事前提醒系统对接应用，进一步更新完善规则库和知识库，推动全量数据上传，强化大数据应用，提高智能审核能力和水平。对定点医疗机构上传的费用进行智能审核全覆盖，每月调度智能监管子系统事中审核和拒付进度情况，对进度缓慢的县区予以提醒。加强人工随机抽审工作，对定点医疗机构申报的住院费用按人次随机6%抽审，对门诊费用按人次随机0.5‰抽审，对疑点数据进行标注，通知定点医疗机构反馈情况或调取相关病历予以进一步核实。借助DeepSeek人工智能模型对门诊慢特病认定情况及定点医院门诊慢特病药品处方结算开展审核工作。逐步实现本地费用与异地费用同质化审核，规范异地联网结算医疗费审核扣款工作流程，根据省平台智能监管子系统异地费用审核操作指南，各级医保经办机构按月及时开展异地费用线上审核。（责任部门：市医保中心医保费用结算科、异地就医和协议管理科，市价格监测与基金监控中心，各县区医保局）
（十二）落实预付金政策。严格贯彻落实《国家医保局办公室财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号）文件要求，申请预付金的定点医疗机构应符合明确的申请条件。定点医疗机构于每年度1月底前自愿向属地医保部门申请预付金。定点医疗机构申请预付金的核定标准以上年医疗保险基金月平均拨付额（总额预算控制额度）为基数，按照上年度协议履约评价结果A、B、C，分别拨付100%、80%、60%。属地医保经办机构根据定点医疗机构申请，核实申请条件，确定预付金额，报市级医保经办机构备案。市级医保部门商财政部门确定预付金规模，原则上每年第一季度结束前按规定向定点医疗机构拨付，年度结束前通过交回支出户或冲抵结算金额的方式予以收回。常态化落实好定点医疗机构即时结算，进一步压缩月结算周期，实现定点医疗机构当月申报当月拨付，更好发挥医保基金“赋能金”的作用。（责任部门：市医保中心基金管理科、费用结算科，各县区医保局）
六、加强医保支付管理
（十三）督促定点医疗机构按照医保支付方式改革工作要求，积极配合医保部门推进按病种付费等多元复合医保支付方式。进一步完善医保数据工作组运行机制，细化数据发布指标，针对每家定点医疗机构点对点发布数据，提升发布质量，消除误读误解，引导合理预期。进一步完善DRG付费特例单议工作机制，严格申报、组织、评审等工作程序，定期开展特例单议评审，对各定点医疗机构申请特例单议的数量和审核通过的数量进行公告，突出规范化、精细化，构建特例单议标准化工作体系。进一步完善协商机制，以历史客观费用和医保基金承受能力为基础，强化与相关部门和定点医疗机构关于费率、权重、细分组等付费要素的协商。深入推进中医日间病房、日间手术、按床日付费等其他多元支付方式改革，动态调整支付标准。（责任部门：待遇保障科，市医保中心DRG专班，各县区医保局）
（十四）定点医疗机构要规范病案管理，落实病案首页、医保结算清单质控有关规定。加强医保结算清单的完整性、规范性校验，加大主要诊断、其他诊断、手术操作等核心数据填报的核验力度；严格执行清单存储及保管要求，保证清单的客观真实。定点医疗机构严禁以病组或病种费用限额、医保政策规定等为由，要求患者院外购买或自备药品、医用耗材，以及强制患者出院或减少必要的医疗服务。定点医疗机构不得将住院费用分解至门诊结算；无特殊原因不得将本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构；不得要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院。因自身配备等原因，住院期间患者需用药品、医用耗材可以走临采渠道购进，或者要求患者院外购买或自备药品、医用耗材的，应计入按病种付费费用及医疗机构医保总额。（责任部门：待遇保障科、基金监管科，市医保中心医保费用结算科、基金管理科、DRG专班，市价格监测与基金监控中心，各县区医保局）
七、推动药品和医用耗材平台采购
（十五）定点公立医疗机构需通过省药品和医用耗材招采管理子系统采购所需药品和医用耗材，实际采购价低于平台价的，要及时向采购平台报告。新增纳入的定点医疗机构，自协议签订之日起执行平台采购流程。已纳入医保定点的医疗机构，设置一定的过渡期，逐步实现全面平台采购。省药品和医用耗材招采管理子系统要应用药品耗材追溯码，实现“无码不采”“无码不付”。鼓励和引导医保定点非公立医疗机构自愿参加集中采购，优先使用质优价宜的集采中选产品。确需自主采购的医保定点非公立医疗机构，要按不超过平台挂网价销售药品和医用耗材，并执行“无码不采”。（责任部门：价格招采科，各县区医保局）
八、规范医保药品外配处方管理
（十六）指导定点医疗机构落实药品采购配备和临床合理使用主体责任，按照相关要求和医保协议约定配备诊疗所需药品，包括谈判药品、集采药品，不得以医保总额预算、医疗机构用药限制、药占比等为由，减少医保目录药品的合理配备、使用；暂时无法配备但确需使用的，应当为参保人提供必要的处方外配服务并加强管理。要按照“临沂市医疗保障信息平台定点基线版医药机构接口规范”，与省、市医保电子处方中心对接，积极推进医保电子处方中心应用，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店；要指导定点医疗机构通过电子处方中心提供处方外配服务，加强定点零售药店外配处方管理，强化医保药品处方流转经办管理，确保电子处方顺畅流转。（责任部门：待遇保障科、价格招采科，市医保中心信息统计科，各县区医保局）
九、落实医保支付资格管理要求
（十七）医保部门要会同有关部门落实《国家医保局国家卫生健康委国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）要求，指导定点医疗机构相关人员按照医保协议约定，作出并履行服务承诺，做好相关人员信息维护和动态更新。严格落实《临沂市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施方案（试行）》，对相关人员采取“驾照式”记分，对一个自然年度内记分达到9分直至12分的，按规定采取暂停、终止医保支付资格等措施。（责任部门：基金监管科，市价格监测与基金监控中心，市医保中心异地就医和协议管理科，各县区医保局）。
十、做好重点人群住院管理
（十八）医保部门要落实《关于转发医保办发〔2024〕28号更好保障困难群众医疗保障权益进一步做好就医服务管理工作的通知》有关文件要求，对困难群众住院就医实行单独定点，一个医疗年度内医疗救助对象可自主选择住院就医，其市内住院的前4家综合性医疗机构及传染病、精神病专科医院（即4+2）医保系统自动默认为本人住院定点医疗机构，原则上一个医疗年度内不作调整。医保经办机构要加强高频住院人员的事中事后的审核，对医疗救助对象年度内住院3次及以上、5次及以上数据的纳入重点监测，对疑似有违规住院情形的，视情况及时将医疗救助对象信息推送至基金稽核部门或基金监管部门。持续优化调整医保经办服务，做好医疗救助对象住院定点变更、手工报销等工作，强化医疗救助医药服务管理，提升困难群众就医服务便利性，保障困难群众权益。（责任部门：待遇保障科、基金监管科，市医保中心费用结算科，市价格监测与基金监控中心，各县区医保局）
（十九）充分运用大数据分析等手段，加强对精神疾病、医疗康复病人等特殊群体住院行为的监测，及时发现、准确排查异常住院风险。分类标识因慢特病等需多次住院的患者，及时提供相应的医保服务。重点监测长期住院、高频住院、费用畸高或一定时间内反复入院治疗的参保人，确有疾病诊疗需求的，可综合施策为其就近就医提供支持和便利。（责任部门：基金监管科，市价格监测与基金监控中心，各县区医保局）
十一、健全定点医疗机构退出机制
（二十）各级医保部门要健全定点医疗机构退出机制，细化退出具体要求，持续优化医疗机构布局。除《医保基金使用监督管理条例》和《医疗机构医疗保障定点管理办法》规定情形外，对医疗机构存在无资质人员冒名行医、涉嫌虚构医药服务项目、伪造检查检验报告、编造病历、提供虚假处方、诱导协助他人冒名就医或虚假就医购药等可能造成重大风险的，应暂停医保基金结算，经查实确有欺诈骗保行为的，及时解除医保协议；医疗机构未按法律法规规定和医保协议要求保管、提供医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的，应暂停医保基金结算，在规定时间内（原则上7天内）仍不能提供的，及时解除医保协议；医疗机构隐匿或销毁医学文书、医学证明、会计凭证、删改相关信息系统及监控记录等电子信息、不提供检查相关材料、集体串供等拒不配合检查、情节恶劣的，及时解除医保协议。（责任部门：基金监管科，市价格监测与基金监控中心，市医保中心异地就医和协议管理科，各县区医保局）
十二、持续强化基金监管
（二十一）各级医保部门要结合医保基金管理使用突出问题专项整治，健全完善医保基金使用常态化监管机制，深入开展打击欺诈骗保“百日行动”，通过以上查下、交叉检查方式，持续深化违法违规使用医保基金集中攻坚行动，用好举报奖励机制。强化大数据赋能监管，扎实有序推进国家医保反欺诈大数据监管试点，构建“三同”住院模型、居民职工医保门诊统筹冲顶消费、参保人慢特病医保费用超异常数据模型等反欺诈模型，不断提升基金监管的精准性、有效性。全面推进追溯码监管应用。完善医保智能监管知识库、规则库，依托医保智能监管子系统，实现事前、事中、事后全流程监管，加大异常结算数据核查力度。结合既往年度省级飞行检查、线索核查、专项整治中发现的普遍问题和典型案例，系统梳理并制定定点医疗机构自查自纠问题清单，指导定点医疗机构深入开展自查自纠，推动存量问题全面整改。（责任部门：基金监管科，市价格监测与基金监控中心，各县区医保局）
十三、推动行行、行刑、行纪衔接
（二十二）各级医保部门在监督检查中发现定点医疗机构涉嫌过度诊疗、过度检查等违反医疗卫生领域有关法律法规的线索，及时移交卫生健康行政部门，形成打击欺诈骗保工作合力。与公安机关、纪检监察机关加强协作配合，将涉嫌欺诈骗保等符合条件的案件及时移送公安机关立案侦查。严格落实《关于建立纪检监察监督与医疗保障行政监督贯通协调机制的工作办法（试行）》，对在医保基金监管过程中发现的涉嫌违纪违法的问题线索和主要情况，及时向纪检监察机关移送和报告。结合市医保基金管理突出问题专项整治工作，建立部门间沟通会商、数据共享、线索互移、联合检查、结果互通五项工作机制。（责任部门：基金监管科，各县区医保局）
