一、出台背景
为全面贯彻国务院医疗保障工作座谈会、全国医疗保障工作会议和全国医疗保障基金监管工作会议精神，强化医保基金安全监管，推进打击欺诈骗保工作常态化制度化，按照省医保局《山东省医疗保障局关于持续强化医保基金监管工作的通知》（鲁医保发〔2019〕9号）要求，我市于2019年2月15日转发省局文件。
二、总体要求
以持续加强医保基金监管，确保医保基金安全运行为重点，把加强医保基金监管作为当前和今后一个时期医保工作的首要任务和重要职责，坚持集中整治与日常监管相结合，突出重点、分类施策，综合运用智能审核、现场抽查、突击检查、线索追查等方式，实现对定点医药机构检查的全覆盖。建立医保失信和违规“黑名单”管理制度，加强部门协作，运用多种手段实施联合惩戒。
三、主要内容
1、持续开展专项治理行动。按照国家统一部署，2019年要持续开展打击欺诈骗保专项治理行动。各市要结合前期打击欺诈骗保专项行动情况，全面梳理发现和查处的问题，针对薄弱环节，制定切实可行的工作方案，按照步骤和时限要求扎实推进。
2、监督检查全覆盖。各市要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，整合各方资源，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。
3、突出打击重点。对县级以上大型医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、不合理诊疗等行为；对基层医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等行为；对社会办医疗机构重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买非医保用品等行为。
4、限时办结举报线索。各市要规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，及时反馈举报人线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度。要对举报线索逐一建立台账，集中专门力量，加快办案进程，确保按时办结。
5、全面推进智能监控上线应用。将智能监控系统联网上线纳入医药服务机构协议管理内容，全面推进医保智能监控应用。完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监控预警转变。
6、加大违约违规违法行为的处理力度。要健全协议管理退出机制，严格落实协议约定，对违反协议的，要充分运用约谈、限期整改、暂停结算、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理措施，严肃追究违约责任；对疑似或涉嫌违规违法案件，要积极商情相关部门参与查处；对查实的违规违法线索，要及时通报相关部门，并建议相关部门按规定作出行政处理或追究党纪政纪责任；对涉嫌犯罪的，要及时移送司法机关。
相关链接：关于转发〈山东省医疗保障局关于持续强化医保基金监管工作的通知〉的通知
