近日，临沂市医疗保障局印发了《临沂市医疗保障社会监督员制度（试行）》（临医保发〔2020〕59号），以下简称《制度》），解读如下：
一、关于《制度》出台的背景及决策依据
7月9日，国务院办公厅发布了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），指出要“建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督”。结合我市医保基金监管工作实际，印发本制度。
二、关于《制度》中社会监督员的工作内容
参与医疗保障部门召集的社会监督员会议以及组织的相关宣传、培训、检查活动；宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识；对医疗保障部门及其工作人员履行职责过程中依法行政、服务质量、办事效率、廉洁自律等方面的情况进行监督；对医保定点医药机构及其工作人员的医药服务行为进行监督；对参保人员就医购药等行为进行监督；向医疗保障部门反映在监督过程中发现的各种违法、违规、违约、违纪行为；受邀参加医疗保障部门组织的医疗保障基金监管相关工作，听取医疗保障行政部门或医保经办机构关于医疗保障，基金收支管理等方面情况通报；密切联系群众，收集和反映社会各界对全市医疗保障工作方面的意见和建议。
三、关于《制度》中社会监督员监督范围和内容
（一）涉及对定点医疗机构及其工作人员的监督
虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院的；为参保人员提供虚假发票的，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的，拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼品等方式，诱导参保人员就医的；为非定点医药机构提供医保刷卡服务的；过度检查、过度治疗，违反药品目录规定、超出药品限制使用条件使用药品的；违反药品和医用耗材招标采购政策的；违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策进行收费的，分解收费的；定点医疗机构及其工作人员其他违反医保政策法规、欺诈骗保行为。
（二）涉及对定点零售药店及其工作人员的监督
盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；为非定点医药机构提供医保刷卡服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；定点零售药店及其工作人员其他违反医保政策法规、欺诈骗保行为。
（三）涉及对参保人员的监督
伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证，套取现金或药品耗材等，倒买倒卖非法谋利的；涉及参保人员的其他违反医保政策法规、欺诈骗保行为。
（四）涉及对医疗保障行政部门及经办机构工作人员的监督
为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的；服务态度生硬，违反工作纪律，不履行服务承诺的；其他违反医保政策法规、欺诈骗保行为和政风行风建设问题。
同时，《制度》还对社会监督员工作纪律提出了要求。医疗保障社会监督员应当在国家法律法规规定的范围内开展医疗保障基金社会监督工作；不得以社会监督员的身份为个人或亲友谋取不正当利益；不得接受任何可能对医疗保障基金监督工作产生影响的财物、吃请等。
相关链接：临沂市医疗保障社会监督员制度（试行）
