日前，市医保局印发了《关于印发临沂市医疗保障局关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的贯彻实施意见的通知》，现将有关政策解读如下：
一、政策背景
推进职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革，是党中央、国务院和省委、省政府做出的重大决策部署，对于更好发挥职工医保门诊医药费用保障功能，切实保障参保人员权益具有重要意义。将定点零售药店纳入门诊统筹管理是改革的重要组成部分，有利于提升参保人员就医购药的便利性、可及性。根据国家、省有关文件要求，结合我市实际，制定本贯彻实施意见。
二、决策依据
省政府办公厅《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）和省医保局《关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（鲁医保发〔2023〕16号）。
三、出台目的
扎实推进我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革，进一步提高职工医保门诊医药费用保障水平，提升参保人员就医购药的便利性、可及性。
四、重要举措
（一）积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务。一是明确了定点零售药店纳入条件，包括管理规范、用药服务、进销存系统与医保系统对接、信誉良好等。二是规范了定点零售药店纳入流程，符合条件的定点零售药店可自愿向所在县区医保经办机构提出纳入门诊统筹定点申请。各级医保经办机构要及时为符合条件的定点零售药店开通门诊统筹联网直接结算服务。
（二）完善定点零售药店门诊统筹支付政策。一是明确门诊统筹基金支付范围与待遇政策。参保人员凭定点医药机构处方，在门诊统筹药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的起付线及报销比例等，执行我市定点基层医疗机构相同的医保待遇政策，年度起付线和年度最高支付限额与定点医疗机构合并计算。二是医保经办机构要完善门诊统筹基金总额预算管理，加强门诊统筹医保服务协议管理。完善医保经办规程，细化优化各项医保管理措施。加强对门诊统筹药店的监督考核，开展年度考核评价，健全准入退出机制。
（三）加强门诊统筹药店购药管理和费用审核结算。一是门诊统筹药店为参保人员提供门诊统筹用药保障服务时应严格执行实名购药，对开具处方的相关信息进行核验，由执业药师按照处方规范配药。二是门诊统筹药店要做好参保人员购药费用直接联网结算工作，按要求向医保部门上传药品“进销存”数据、医保费用支出明细等信息。三是鼓励门诊统筹药店在确保用药安全的前提下，根据参保人员需要，提供相应药品配送服务。
（四）相关配套措施。一是要加强药品价格协同，门诊统筹药店应当为参保人员提供价格适宜的药品。二是执行医保支付标准，门诊统筹药店实际销售价格低于医保支付标准的，以实际销售价格作为该药品的医保支付标准。三是加强实际销售价格监测，对实际销售价格明显偏高的定点零售药店及时予以提醒。四是加强处方流转管理，依托全国统一的医保信息平台，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到门诊统筹药店。五是加强基金监管，医保部门要严厉打击违法违规行为，对违反医保服务协议的门诊统筹药店，按照协议约定严肃处理；对违反有关法律法规，造成医保基金损失的，要追回医保基金，依法实施行政处罚，涉嫌犯罪的移交司法机关。
政策文件：关于印发《临沂市医疗保障局关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的贯彻实施意见》的通知
