近日，市医保局印发《临沂市“就医费用报销一件事”工作方案》（临医保字〔2024〕13号），现就有关内容解读如下：
一、出台背景
为深入贯彻落实国务院办公厅印发《关于印发<“高效办成一件事”2024年度新一批重点事项清单>的通知》（国办函〔2024〕53号）文件要求，加快推进“就医费用报销一件事”工作，提升政务服务标准化、规范化、便利化水平，结合我市实际，制定《临沂市“就医费用报销一件事”工作方案》。
二、主要内容
以“就医报销一件事”高效办理为目标，将临沂市基本医疗保险参保人员需要分别办理的职工医保个人账户家庭共济、基本医疗保险参保人员异地就医备案、五种门慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算等四个事项，整合成参保人员视角的“一件事”，实现“一件事、一网办、一窗办、一次办”。
三、服务对象及办事渠道
临沂市正常参保的职工和居民都可通过线下市、县（区）、乡镇（街道）医保经办服务窗口、线上通过临沂市医疗保障局官网或“临沂便民医保”微信小程序等享受“就医费用报销一件事”提供的便利服务。
附件：1.办事指南
2.临沂市“就医费用报销一件事”申请表
附件1
办事指南
“就医费用报销一件事”服务分为综合受理窗口联办和线上办理两种模式。
（一）综合受理窗口联办
1.申请材料
（1）临沂市参保人员“就医费用报销一件事”联办申请表；
（2）如办理五种门慢特病费用跨省直接结算，但尚未申请五种慢特病病种认定，需提供对应慢特病病种的相关病历、检查化验报告。原则上凡可提供一级及以上协议定点医疗机构（根据全省门诊慢特病认定标准确定不同病种的医院级别）近3个月的病历、检查、化验结果的，不再重复诊断、检查、化验。
2.办理流程
（1）办理职工医保个人账户家庭共济
医保经办窗口受理临沂市参保人员“就医报销一件事”联办业务相关材料，与医保系统内参保人员信息进行核验。依据联办申请表材料办理职工医保个人账户家庭共济业务。
（2）基本医疗保险参保人员异地就医备案
医保经办窗口依据联办申请表材料办理基本医疗保险参保人员异地就医备案，按照“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”的原则，实行承诺制备案。
（3）五种门慢特病费用跨省直接结算
如已经办理了五种门诊慢特病，医保窗口将慢特病病种同步至省平台，实现跨省直接结算；如没有办理，需要提交申请门诊慢特病病种的相关病历、检查化验报告。经办机构受理的慢特病待遇认定申请材料，若根据病历材料比较明确的（如恶性肿瘤），直接在中心端系统登记录入并审核确认；难以界定的，交由辖区内具有相应资质的慢特病认定医院，由其责任医师审核确认。认定慢特病病种后，将病种信息同步至省平台，实现跨省直接结算。
（4）医疗费用报销直接结算
办理完异地就医备案后，医疗费用报销实现直接结算。
3.承诺期限：如需认定门诊慢特病，20个工作日；如不需认定，即时办结。
（二）线上办理
1.申请人在临沂市医疗保障局官网或“临沂便民医保”微信小程序完成人员的信息填报后，将申请材料拍照上传。申请人可自主选择职工医保个人账户家庭共济办理、基本医疗保险参保人员异地就医备案、五种门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算等事项。申请人在提交材料后，医保部门在规定时间内完成审核，审核通过的，办理时限内为申请人办理相关业务，审核不通过的，及时告知原因。如需办理5种门诊慢特病认定，申请信息推送至申请人选定的认定医院审核，认定医院审核通过后，申请人需将相关认定材料（纸质版）邮寄至选择的认定医院，慢特病认定医院通过门诊慢特病认定平台提交相关申请信息，医保中心端根据备案信息予以审核确认，确认后次日享受待遇。其他业务流程与线下一致。
2.承诺期限：如需认定门诊慢特病，20个工作日；如不需认定，即时办结。
附件2
临沂市“就医费用报销一件事”申请表
姓名 |
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性别 |
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参保类型 |
职工医保 城乡居民医保 |
身份证件 号码 |
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通讯地址 |
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联系电话 |
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请自行选择需要联办的事项，并按照要求填写对应信息 |
职工医保个人账户家庭共济办理 |
使用人姓名 |
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使用人证件号码 |
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使用人参保机构医保区划 |
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绑定关系 |
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基本医疗保险参保人员异地就医备案
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备案类型 |
临时外出就医备案 长期异地就医备案 |
开始时间 |
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结束时间 |
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就医地 |
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联系人 |
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医疗统筹 类别 |
普通门诊 门诊慢病 普通住院 |
联系电话 |
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门诊慢特病病种待遇认定待遇申请 |
申请人姓名 |
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申请人身份证件号码 |
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申请病种名称 |
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选择定点医院及认定机构 |
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申报病种情况 （符合诊断标准项目） |
（申请病种的相关病历、检查化验报告，原则上凡可提供一级及以上协议定点医疗机构（根据全省门诊慢特病认定标准确定不同病种的医院级别）近3个月的病历、检查、化验结果的，不再重复诊断、检查、化验。） |
£医疗费用报销直接结算 |
是否存在不能直接结算情形 |
否£ 是£，请填报具体情形： |
备注 |
填表人： 年 月 日
政策文件：《关于印发<临沂市“就医费用报销一件事” 工作方案>的通知》
