为深入推进按病组（DRG）付费工作，更好保障复杂危重病例治疗，支持新药新技术合理应用，根据国家、省有关要求，市医保局研究制定了《临沂市按病组付费特例单议实施细则》（下称《实施细则》）。现解读如下。
一、背景
为认真贯彻落实省医保局《关于贯彻落实医保办发〔2024〕9号文件加强DRG/DIP医保支付方式改革精细化管理的通知》（鲁医保办发〔2024〕15号）要求，充分发挥特例单议机制在保障重症复杂病例治疗需求、支持新药新技术合理应用中的作用，市医保局参照《山东省按病组和病种分值付费特例单议实施办法》，在总结前期工作经验的基础上，研究起草了《实施细则》（征求意见稿），广泛征求并汇总市局各科室、各县区局、各定点医疗机构意见建议，充分修改完善，形成《实施细则》（印发稿）。
二、主要内容
《实施细则》共分为5部分，分别为总则、申报要求及流程、评审及结果应用、监督管理、附则。主要内容体现在以下三点。
（一）申报要求及流程更加明确。一是明确特例单议病例需满足的情形。如住院时间长、医疗费用高、使用创新医疗技术和创新药品耗材等病例。与前期相比变化较大的情形为“因使用创新医疗技术和创新药品耗材导致医疗费用较高的病例”，突出了医保对医药技术创新发展的支持。二是明确病例申报流程。根据临沂市实际情况，将特例单议的申报周期确定为“按季度”，定点医疗机构需要在季度最后一个月结算完成后的10个工作日内，汇总拟申报特例单议的病例情况，提交医院专项审核组审核通过后，向所属医保经办机构报送相关材料。三是明确申报比例。申报比例要求较前期有明显变化，与前期医疗机构执行统一的申报比例不同，本《实施细则》结合医疗机构级别和重点学科发展等因素，区别设定了不同医疗机构的申报比例，同时明确了整年度内申报数量可在季度间统筹调剂使用，解决了因季度之间患者整体疾病不同的严重程度导致同类病例补偿金额差异大的问题。
（二）评审及结果应用更加规范。一是规范了评审主体，市、县医保经办机构分别成立工作组并具体负责辖区内特例单议病例的审核工作。工作组由医保部门和定点医疗机构医保管理、编码、病案管理、临床医学等方面专家组成。一般情况下，按照病例所属学科参与评审的专家数量不少于3人。二是明确不通过情形。在省医保局《实施办法》规定的不通过情形中，结合前期工作经验，增加了“发生院内感染、择期手术并发症或非计划再手术”和“临床路径执行差、医院救治水平低”等原因造成费用超高的病例类型。三是新增争议处理机制。定点医疗机构对评审结果有异议的，可在获知评审结果后向辖区医保经办机构提出争议裁决。由医保经办机构对存在异议的病例组织集中评审，进行争议处理。
（三）监督管理更加公正。一是确定监督主体。医保行政部门负责对特例单议申报条件、时限要求、数量比例、评审标准、评审结果等进行监督。二是确定日常核查内容。医保经办机构负责日常核查，定期对专家做出的评审意见抽查复核。三是实行公开机制。特例单议申报及评审情况由医保经办机构每半年向定点医疗机构通报或向社会公开，接受定点医疗机构和社会监督。
政策文件：《关于印发<临沂市按病组（DRG）付费特例单议实施细则>的通知》
