一、制定背景
《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）提出，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。《山东省人民政府办公厅关于印发山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案的通知》（鲁政办发〔2024〕20号）要求，建立医保医师药师信用管理制度，实施守信激励和失信惩戒。2024年8月，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号），要求各省级医疗保障部门根据实际情况组织制定实施细则，进一步细化记分依据、记分细则、暂停期限、修复机制等，分步骤稳妥实施，三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理，确保平稳落地。2025年2月，省医保局、省卫生健康委、省药品监管局印发《山东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（鲁医保发〔2025〕5号），要求各市医保局加快建立健全医保支付资格相关制度机制，确保医保支付资格工作顺利实施。
二、制定过程
为落实党中央、国务院决策部署和省、市党委政府工作要求，根据医保发〔2024〕23号和鲁医保发〔2025〕5号文件要求，市医保局牵头起草了《关于印发临沂市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施方案（试行）》的通知》（以下简称《实施方案》），经调研论证、征求意见，由市医保局、市卫生健康委、省药监局五分局联合印发。
三、主要内容
《实施方案》包括总体要求、适用范围及职责分工、实施步骤、工作要求。
（一）总体要求
主要明确了制定依据。
（二）适用范围及职责分工
主要明确了相关人员范围，以及医保行政部门、卫生健康部门、市场监管部门、医保经办机构和定点医药机构的工作职责分工。
（三）工作步骤
主要分责任认定、记分细则、管理措施、建立信用修复机制和畅通异议申诉渠道。
1.责任认定
坚持“谁处罚处理、谁认定责任”，医保行政部门、经办机构根据对违法违规负面情形发生起配合、主动、决定作用，分别认定一般、重要、主要责任。明确了“性质较恶劣、涉及金额较高”的具体情形。要求定点医药机构根据内部制度和职责分工对责任人员、责任程度提供证据、提出意见。医保行政部门、经办机构充分听取医药机构及相关人员对责任认定的解释说明、陈述申辩，一般情况下在作出处罚处理时同步认定责任，特殊情况下经批准可在作出处罚处理后60日内认定责任。
2.记分细则
相关人员记分以行政处罚（处理）、协议处理作出时为记分时点。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。满分为12分，记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分，并分别明确了不同记分档次的负面情形。医保经办机构根据不同责任程度，对相关人员按照对应记分档次从低到高记分。
3.管理措施
医保经办机构根据相关人员本次记分及当年累计记分情况，作出记分处理通知书。定点医药机构根据记分处理通知书，对相关人员进行谈话提醒、组织学习培训，动态维护登记备案状态。医保经办机构根据记分情况，对达到9分以上的相关人员暂停或终止医保支付资格，并细化了达到9-12分时暂停或终止医保支付资格的期限。明确了定点医药机构被中止（解除）医保协议、中止（暂停）涉及医保基金的医疗服务时，对相关人员进行责任认定的主体和暂停（终止）医保支付资格的期限。
4.建立信用修复机制
明确了2种具体修复记分的情形，以及进行修复记分后缩短医保支付资格的期限。
5.畅通异议申诉渠道
医保行政部门、经办机构、定点医药机构按照“谁作出、谁负责，谁认定、谁负责，谁调整、谁负责”的原则，分别做好定点医药机构相关人员医保支付资格的异议申诉工作，规定异议申诉的申请和办理的时限。
（四）工作要求
《实施方案》于2025年4月1日起施行，有效期至2026年12月31日。
四、与上级政策的异同
因我市未建立医保定点协议违约金制度，省级细则规定的“涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记1--3分：（一）相关人员所在定点医药机构违反服务协议，受到医疗保障经办机构协议处理，协议处理方式包括以《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十八条第四项“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十五条第三项“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的”条款，与我市实际情况不相符。结合临沂工作实际，在市级方案中作出如下规定“医疗保障基金使用的相关责任人员，一个自然年度内，依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十八条、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十五条，定点医药机构受到约谈、限期整改、暂停拨付医保费用等协议处理，该人员负有责任的。根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，分别每次记1—3分”。
政策文件：关于印发《临沂市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施方案（试行）》的通知
