临医保督字〔2020〕14号
对市十九届人大五次会议第20200243号
建 议 的 答 复
陈燕代表，王济钦代表：
您好！您提出的关于《关于保障居民医疗保险账户安全的建议》收悉，现答复如下：
首先，感谢您对医疗保障工作的关心、支持和理解！
您提出的自2015年来新农合、城镇居民合并居民医保以来，居民社保卡一直未启用，以及社保卡使用中出现冒名顶替、盗刷、误刷门诊账户的问题，反映出基本医疗保险在实名制应用、信息化普及、审核监管机制方面还存在欠缺和不足，有待进一步健全和完善。
关于参保患者住院审核把关不严的问题。提高居民参保率是防止冒名顶替的根本措施。各级政府始终把提高参保率作为重要工作来抓，自2015年新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险制度合并运行以来，我市居民医保参保率逐年提升。在住院审核方面，实行“入院患者身份确认、审核”制度，参保患者入院后由科室主管大夫、定点医院医保办核实患者身份信息，极大程度避免了冒名顶替现象。市医保局成立以来，在日常监管、专项检查、飞行检查中，始终把核查冒名顶替作为重要工作之一。近年来，冒名顶替就医现象发生率已明显下降。
关于参保患者门诊报销把关不严的问题。按照国家和省有关部署和要求，我市也高度重视社保卡推广应用工作，先后下发了《关于加快推进社会保障卡发行和应用工作的通知》（临人社办发〔2017〕36号）、《关于加快推进居民基本医疗保险全面应用社会保障卡有关问题的通知》（临人字〔2018〕162号）等文件，具体由人社部门负责社保卡发放和推广应用等工作。因居民医保涉及人口基数庞大，社保卡难以及时制作发放到参保居民手中，针对这个问题自2019年以来，医保部门依托微信、支付宝等第三方平台推动实施医保电子凭证。医保电子凭证一人一码，在方便群众就医、报销，规避冒名顶替方面起到了重要作用，现已初见成效，目前全市正在大力推广应用。
关于畅通投诉举报渠道、建立健全监管机制方面。按照国家和省医保局部署，医保部门深入开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”系列行动，依托部门网站、微信公众号、“临沂医保”APP开展医保法律法规、政策信息常态化宣传，通过公布投诉举报电话、设置局长信箱、关注公众留言等方式，及时对欺诈骗保线索进行查处。4月13日，我市建立了以分管副市长为召集人，涵盖市医保局、市发改委、市工信局、市公安局、市财政局、市卫健委、市行政审批局、市市场监管局、市税务局等9部门的临沂市医疗保障基金监管工作联席会议制度，将医保基金部门协同监管提升到了政府层面。通过部门联合开展执法检查，对存在欺诈骗保行为的定点医药机构和人员予以联合惩戒，加大信息公开和查处曝光力度，切实维护医保基金运行安全。
在下一步的工作中，我们将针对您提出的工作建议，在现有经验的基础上，主动学习外地医保卡一卡通成功做法，积极协调市人社部门、市卫健委推进社保卡发放全覆盖，大力推进电子医保凭证使用，同时加大对医疗机构的监管力度，保障医保基金安全。
一是推进医保智能监控应用。严格按照山东省医疗保障局《关于做好市级医疗保障基金智能监控系统部署实施工作的通知》文件要求，充分运用医保大数据，积极开展医疗保险智能监控工作，全力推进事前、事中和事后全过程应用推广。
二是深入开展专项治理工作。按照国家局和省局的部署，联合卫健部门深入开展全市医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理和抽查复查工作，以零容忍的态度严肃查处内外勾结欺诈骗保行为。
三是推进“双随机、一公开”监管实施。建立健全检查对象名录库和检查人员库，2020年底前实现对定点零售药店“双随机、一公开”监管，推进部门间联合检查。
四是建立信用评价管理制度。建立健全定点医药机构信用评价管理制度，客观公正的评价定点医药机构医保基金使用情况。将医疗保障信用等级评价纳入社会信用评价体系，对存在欺诈骗保行为的定点机构及个人予以联合惩戒，切实维护医保基金运行安全。
再次感谢您对医疗保障工作的关心、支持和理解！
临沂市医疗保障局
2020年9月15日
