对市十九届人大六次会议第20210061号
建 议 的 答 复
赵启飞代表，刘峰代表，刘宝林代表，孙建华代表，吴汉花代表：
您提出的《关于打击欺诈骗保维护医保基金安全的建议》收悉，现答复如下：
首先，感谢您对医疗保障事业和医保基金安全工作的关心、支持和理解！您提出的《关于打击欺诈骗保维护医保基金安全的建议》，切合医保基金监管工作实际，措施有力、可操作性强，是“十四五”时期打击欺诈骗保、维护医保基金安全的重要手段。
党中央、国务院高度重视医保基金监管工作。2020年1月13日，习近平总书记在十九届中央纪委四次全会上要求，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。2020年2月25日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，改革完善医保基金监管体制。今年1月15日，李克强总理签署第735号国务院令，正式公布《医疗保障基金使用监督管理条例》，自2021年5月1日起施行。2月26日，习近平总书记在中共中央政治局第28次集体学习时强调，要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，守护好人民群众的每一分“养老钱”“保命钱”和每一笔“救助款”“慈善款”。
一、关于加强医保基金预算绩效管理，依法对医保基金的收支、管理情况实施监督，推动建立医保基金监管信用记录、“黑名单”和联合惩戒机制，对医保领域严重违法失信主体实施跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒方面。
（一）全面加强医保基金收支运行管理。2020年全市共参保1079.04万人，占常住人口99%，其中职工参保145.1万人，居民参保933.94万人。基本医疗保险基金收入139.15亿元，支出128.11亿元，当年结余11.04亿元，医保基金运行平稳、风险可控。一是切实加强医保资金预算绩效管理。开展年度医保转移支付资金绩效评价工作，以转移支付资金绩效评价体系为抓手，以转移支付资金绩效评价结果应用为导向，全面提高医保基金使用效益。二是全面实行医保基金市级统收统支。建立了市县区分级负责、各尽其职、风险共担的基金管理机制，医保基金互助共济、风险共担的能力明显增强。三是内控管理更加完善。修订完善了《临沂市医保经办机构内控制度》《临沂市医疗保险基金财务内控制度》等31项制度汇编，权责分明、相互制约、相互监督的内部控制体系基本形成。四是分担机制科学有效。居民医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，实行结余适当留用、合理超支分担制度。对于定点医疗机构年度实际发生医保费用高于总额控制指标的，合理超支10%以内部分按照70%、30%的比例分别由定点医疗机构和医保基金承担，超支10%以上部分全部由定点医疗机构承担。五是建立健全医保信息披露制度。依法依规向社会公开医保基金使用情况、定点医药机构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。
（二）加强部门协同，建立健全信用监管和联合惩戒机制。一是建立了联席会议制度。将医保基金监管提升到市政府层面，建立了以分管副市长刘贤军同志为召集人，医保、发改、工信、公安、财政、卫生健康、行政审批、市场监管、税务等9部门参加的临沂市医疗保障基金监管工作联席会议制度。二是部门联合开展检查。联合卫生健康、市场监管、财政等部门顺利开展了定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理、医保基金“双随机、一公开”联合抽查检查等行动，部门协同配合机制进一步增强。三是强化部门信息共享。完善联合执法、行刑衔接工作机制，针对医保基金监管过程中发现的相关问题线索，及时向有关部门作出函告、通报或移交，实现“一案多查，一案多处”“一处违规，处处受限”。四是建立健全医保信用管理制度。分类制订医疗机构、药店、医保医师（药师、护师）和参保人员的医保信用管理制度和信用评价指标，推进医保信用信息归集应用，强化守信激励和失信约束，对严重失信的纳入“黑名单”管理。
二、关于充分发挥对定点医疗机构的监管作用，针对部分医疗机构人员资质不达标、不具备医疗服务能力、借证通过验收、借人预约诊疗以及对住院患者包吃包住、车接车送、免费查体、免征起付线、免收个人应付金额、送零花钱、付介绍费、付转诊费等线索，坚决予以打击或取缔方面。
通过开展日常检查、飞行检查、交叉检查、“双随机、一公开”联合检查、专项治理“回头看”等系列行动加大排查惩处力度。2020年全市累计检查定点医药机构7977家，暂停医保协议612家，解除医保协议54家，追回和拒付医保基金1.23亿元。一是严查诱导住院。重点查处利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。二是严查虚假住院。重点查处采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。三是严查虚构诊疗。重点查处通过挂床住院等方式，采取编造诊疗项目、套餐式检查、无指征用药、保健理疗等手段骗取医保基金的行为。将一级医院、民营医院、诊所等作为重点，着重整治“假病人”“假病情”“假诊疗”等典型欺诈骗保行为。
三、关于通过多种渠道，广泛宣传教育，形成强大舆论氛围；动员广大人民群众自觉抵制诱惑，积极提供相关线索，主动参与打击欺诈骗保、保护医保基金的行动方面。
一是畅通投诉举报渠道。通过公布投诉举报电话、设置“局长信箱”、开设“打击欺诈骗保”专栏、关注公众留言等方式，多渠道收集举报线索和信息。二是建立社会监督员制度。制定印发了《临沂市医疗保障社会监督员制度（试行）》，聘请人大代表、政协委员及社会人士担任医保社会监督员，对医保系统行风建设、经办服务和基金安全等工作进行监督。三是组织开展集中宣传。按照国家医保局和省医保局关于做好4月份“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动的有关要求，以“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”为主题，全力做好2021年集中宣传月活动。要求各县区通过开展集中培训、知识测试、有奖竞答等多种形式多种载体强化宣传，推动全社会学条例、懂条例、用条例，营造人人知法守法、自觉维护医保基金安全的浓厚氛围。四是鼓励社会参与，实施正向激励。积极落实省财政厅与省医保局联合制定的《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，对举报查证属实的按规定给予奖励。
下一步，以组织开展全市医保基金“守护”专项行动为契机，以“安徽太和欺诈骗保案”为反面案例，深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，整合市县两级监管力量，通过开展日常检查、飞行检查、交叉检查、联合抽查、专项治理等系列行动加大排查惩处力度，实现全市定点医疗机构监督检查全覆盖。对违法违规使用医保基金的机构和个人依法依规作出处理，达到“查处一起、震慑一批、教育一片”的目的。
再次感谢您对医疗保障工作的关心、支持和理解！
临沂市医疗保障局
2021年4月25日
建议承办分管领导：张洁
承办责任人：付伟 联系电话：7357912 13805490885
抄送：市人大常委会人事代表工作委员会
