程海波代表：
您提出的《关于提高县级公立医院医保基金每年拨付总额度的建议》收悉，现答复如下：
为全面增强医保基金互助共济和风险共担的功能，加快建成更加公平、更可持续、更高质量的医疗保障体系，2019年12月28日，临沂市人民政府办公室印发了《关于全面推进基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（临政办字〔2019〕136号）文件。全市自2020年起已全面实现临沂市范围内参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”，实现了医保基金市级统筹。
医保基金市级统筹，坚持基本医疗保险筹资标准、待遇水平与我市经济社会发展水平、参保人基本医疗需求相适应。推行基金预算管理，实现医保基金以收定支、收支平衡、略有结余，建立医保基金总额控制、结余适当留用、合理超支分担的激励约束机制，确保医保基金可持续运行。
居民医保基金实行“以收定支”的管理原则。与“以支定收”的区别就在于，当期筹集多少收入，才可以安排多少支出。目前，居民医保基金收入来源主要有两部分：一是每年筹资标准的提高。正常情况下，居民个人缴费标准每年提高约30元，各级财政补贴标准每年提高约30元，合计每年提高约60元。二是参保居民人数的自然增长。但是随着全市人口自然增长率不断下降、外出务工人员增加以及居民参保转为职工参保等客观因素影响，全市参保居民人数呈逐步递减趋势。2020年全市参保居民为933.9万人，2021年为932.9万人，同比减少1万人。2022年1季度，全市参保居民为906.7万人，同比减少26.2万人。所以综合上述因素可以看出，居民医保基金收入每年增长比例在7-8%左右。2021年个人缴费标准和财政补助标准分别比2020年增加30元，达到860元，比2020年800元的标准增加7.5%。
居民医保基金支出主要是住院、门诊慢特病和普通门诊等医保待遇支出，另外还有居民大病保险支出和其他方面的支出。2020年全市居民医保基金支出72.3亿元，2021年达到92.8亿元，增幅达到28%。2021年为落实国家全民免费接种新冠疫苗的战略部署，医保基金承担了全市居民新冠疫苗以及接种费用，扣除此项费用后，居民医保基金支出增幅也达到了20%，远高于居民医保基金收入的增长速度。所以维持居民医保基金收支平衡、可持续运行的压力非常大，这也是实行居民医保总额控制的出发点和根本原因。
为进一步做实医保基金市级统筹，2022年市级在分配全市居民医保基金时，结合市本级和各县区的实际，采取了更加科学、更符合实际的分配方式。一是理顺了结算模式，取消跨县区结算医保费用，县区医保部门负责结算拨付全市参保居民在本县区定点医疗机构发生的居民医保统筹费用，本县区定点医疗机构只需要与本县区医保经办机构对账结算。二是参保居民在市外异地就医发生的联网直报费用，由市本级统一结算，这样也不再占用县区居民医保基金。三是在分配2022年全市居民医保基金时，结合本县区所有定点医疗机构实际发生医保费用情况，统筹分配住院、门诊慢特病和普通门诊资金。
在医保基金总额控制测算上，严格控制在医保基金支出预算内，并预留一定数量的风险金。根据定点医疗机构不同级别、类型、服务数量、服务质量等因素，科学合理确定总额控制指标，同时，指导定点医疗机构加强对医保资金使用的管理，推动取消医用耗材加成、集中带量采购降低药品耗材价格等医保改革政策在定点医疗机构落地见效，统筹推进医疗、医保、医药“三医”联动改革。为更加科学合理地测算定点医疗机构总控额度，2022年全市统一制定了定点医疗机构总控额度的测算方案，采取总控基数*（1+N综合调整系数）的模式进行测算。通过医保信息系统提取各定点医疗机构的住院、门慢和普通门诊医保结算数据，保证测算数据来源真实可靠；总控基数既考虑定点医疗机构提供医疗服务能力和医保费用发展变化的实际情况，也结合总额控制的管理因素；综合调整系数则通过对比住院和门诊慢特病等各项指标，结合集采政策落实、依法依规收费以及年度考核等情况来综合计算。全市已经做到统一测算方案，统一测算方法，以事实为依据，用数据说话，科学合理地测算，尽量减少和避免人为因素干扰。
医保部门作为医保基金的管理者，在医保基金能承受的范围内，保障参保群众正常享受医保待遇，支持定点医疗机构合理、健康、有序发展的目标没有变。对于定点医疗机构年度超总控额度部分，在次年进行年度清算，其资金来源主要是年度预留的风险金，而且为保证当期基金收支平衡，年度清算所需要的资金须控制在预留风险金额度内。涉及合理超支部分医保基金和定点医疗机构各自承担的比例问题，需要结合医保基金收支、结余和可承受能力等客观因素确定。
再次感谢您对医保工作提出的意见和建议！
临沂市医疗保障局
2022年6月2日
