夏传健代表：
您提出的《关于加强和完善医保基金监管机制的建议》（第20230229号建议）收悉，现答复如下：
首先，感谢您对医疗保障事业和医保基金安全的关心、支持和理解！您提出的《关于加强和完善医保基金监管机制的建议》，切合医保基金监管工作实际，措施有力，可实施性强，是打击欺诈骗保、维护医保基金安全的重要手段。
一、完善医保服务的相关配套政策。建立完善与医保服务监督管理相关的工作机制，将监督体系纵向贯彻到每一个职业医生和药师身上。
充分发挥医保基金监管工作联席会议职责，对全市基金监管工作进行安排部署，健全部门双向衔接机制，凝聚监管合力。通过联席会议打通部门监管壁垒，共享执法资源，积极向公安、卫健、市场监管部门移交问题线索。案件线索移送移交机制的建立，推动了问题线索及时有效查办，达到了“一处违法、处处受限”的目的。医保基金行政监管和纪律监督一体推进，建立医保部门与纪委监委双向衔接机制。坚持一案双查，医保部门重点查处违反医保政策法规等欺诈骗保行为，纪检监察机关根据医保部门移交的案件线索和稽核报告，深挖欺诈骗保背后的违规违纪问题，对违法违规、欺诈骗取医保基金的职业医师和药师给予党纪政务处分，放大了打击医保基金违法违约使用的震慑力，实现了办案政治效果、纪法效果和社会效果的统一。
一、加强法律监督力度，增加医保基金工作人员数量，在确定病人使用医保结束后及时审查。发现骗保行为坚决处理，对违规操作的单位和个人进行行政处罚，对构成犯罪的行为追究其刑事责任。
一是各级医保行政部门加强案件查办、法制审核工作，配置执法车辆、执法设备，加强执法档案管理，持续开展医疗保障执法规范化、标准化建设活动。严格规范行政执法流程，落实案件审查委员会制度。规范行政过程中执法设备使用，完善执法案卷管理，开展全市医保基金监管案卷评查工作。二是印发《关于举办全市医保基金监管集中宣传月启动式暨全市医保基金监管稽核培训班的通知》，2023年4月6日组织开展全市医保基金监管稽核培训班，强化基金监管稽核工作人员综合素质。三是大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。开展部门联合“双随机、一公开”抽查检查。对于监督检查中发现的符合移送移交条件的案件线索，严格按照行刑、行纪衔接机制，及时按程序向司法机关和纪检监察机关移送移交。
二、加大资金投入，提升软件应用。理清和分析医保基金管理中的弱点和风险，在实际工作中，通过自上而下的体系进行监控管理。提升软硬件系统的功能，在数据监控方面做到精准和精确，加强重点以及疑点的判断和分析能力。对医保基金监管数据进行分析，通过数据管理和软件提升医保基金监控管理力度。
一是全面推广用好智能监控系统，通过事前预警、事中监测，发挥大数据智能审核海量数据筛查、发现问题精准等优势，加强对医疗机构医保基金使用情况的审核监督，及时发现违规使用的医保基金，推进事前、事中、事后全过程监管，规范医疗机构诊疗行为，年底前实现全市一级及以上定点医疗机构全覆盖。二是加强对维护医保基金安全的宣传警示力度，充分利用每年的基金监管宣传月活动，加大维护医保基金安全宣传警示教育，提高医疗机构和医护人员规范使用医保基金的意识。三是充分用好专项检查、交叉检查等形式，加大对医保基金使用情况的监督检查力度，对检查发现的问题，严格依法依规依约处理，提高全市医保基金使用规范化水平。
临沂市医疗保障局
2023年5月6日
