梁岿然代表:
您提出的《关于加大对基层医疗机构医保政策支持力度的建议》（第20240123号建议）收悉，现答复如下：
近年来，市医保局不断优化支持基层医疗卫生机构运行的相关医保政策，提升基层医疗卫生机构待遇保障水平，努力推动我市基层公立医疗卫生机构事业发展，有关情况如下。
一、加大对基层医疗机构的医保基金倾斜力度。加强部门协商会商，联合市卫健委开展DRG付费改革等医保基金分配使用调研，多次座谈会商，研究进一步完善细化政策。在总额预算管理上重点向基层医疗机构倾斜支持：一是预算资金分配上予以支持。统筹住院、门慢和普通门诊等各项预算支出，统筹市内和异地就医支出，重点考虑基层医疗机构保障参保居民日常看病就医需求的实际，2024年安排居民医保普通门诊预算53433万元，比2023年增加6371万元，增长13.5%，远高于居民医保基金待遇支出平均4.5%的增长比例。二是总控额度分配上予以支持。今年印发《关于全面加强医保基金总额预算管理的通知》，合理保持并提高基层定点医疗机构总额预算指标，住院和门诊慢特病年度总
控额度在测算的基础上，可结合年度履约考核结果，再提高不超过5%的比例，进一步提高基层医疗机构分配医保基金额度。三是在DRG区域总额预算上予以支持。考虑基层医疗机构诊疗服务实际，按照临床路径基本统一、治疗难度较低、入组标准明确的常见病多发病的筛选原则，选取38个病组作为基础病组。在DRG区域总额预算上提高基层医疗机构等级系数，在于引导部分轻症病患向基层医疗机构分流，加大了对基层医疗机构的医保基金倾斜力度。
二、不断提高基层医疗卫生机构医保待遇水平。实施向基层医疗机构倾斜的住院医保支付政策。我市参保职工、居民在社区卫生服务机构、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构住院医保报销比例稳定在90%，远高于二级医院72%、三级医院60%的报销比例。2023年，市内基层医疗机构住院65.17万人次、医保支出16.31亿元。实施向基层医疗机构倾斜的门诊医保支付政策。我市参保居民在基层医疗卫生机构可专享普通门诊和“两病”门诊用药报销待遇，不设起付线。2023年，居民普通门诊待遇享受2243.53万人次，医保支出5.33亿元，“两病”门诊待遇享受43.87万人次、医保支出631万元。
三、推动基层医疗机构医保政策有序改革。一是稳步推进基层医疗服务价格改革试点工作。省医保局明确临沂市为全省唯一医疗服务价格改革试点城市，并指导我市有序开展医疗服务价格改革试点工作。我市紧紧围绕地市级城市医疗服务价格价格改革职能定位，在充分调研论证基础上，适当考虑基层实际，制定改革实施方案。二是引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。将市内一级定点医疗机构（含一体化村卫生室）门诊使用中药饮片、中药制剂、非药物疗法等诊疗项目纳入居民医保普通门诊支付范围。参保患者在乡镇卫生院和社区卫生服务中心住院治疗使用中药饮片费用医保报销比例提高到95%。三是进一步推进基层医疗机构医保支付方式改革。扩大中医日间病房医保支付管理医疗机构范围，目前全市共有8家符合条件的基层医疗机构开展中医日间病房诊疗服务。
下一步，我们将按照上级要求，结合我市基层医疗机构运行实际，充分吸收基层意见建议，加强部门协同，不断加大对基层医疗机构的支持力度，促进医疗、医保资源向基层倾斜，推动基层公立医疗机构健康有序发展。
临沂市医疗保障局
2024年7月17日
