王相海代表：
您提出的《关于合理调配医保资金，缓解县乡公立医院运营压力的议案》收悉，现答复如下：
一、完善总额预算管理。2024年，市医保局完善并修改了《关于全面加强医保基金总额预算管理的通知》，进一步细化了总额预算管理要求，既统筹职工和居民医保基金实际，又兼顾住院、门诊慢特病和普通门诊医保资金需求，并适当向基层医疗机构倾斜。一是重点保市内医疗机构。2024年控制异地就医支出额度不予增加，按照2023年支出数额安排预算，市内可用医保基金额度同比增加14亿元。二是重点保住院费用。推进DRG支付方式改革，DRG区域总额预算同比增加2.45亿元，达到64.1亿元。三是适当提高门诊慢特病额度。门诊慢特病覆盖人群相对较广，2024年挤出约4.1亿元资金用于提高门诊慢特病支出额度。四是向基层医疗机构倾斜。进一步提高基层医疗机构普通门诊支出额度，同比增加0.64亿元。
二、规范医疗机构定点管理。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第五条、第六条之规定，医疗机构符合申请条件、提出纳入医保定点申请后，经医保经办机构审核材料、现场评估等程序，认为符合纳入医保定点管理要求的，可纳入医保定点管理。无论是公立医疗机构还是民营医疗机构，在国家层面定点管理规定上没有差异和区别。作为市级医保部门，也无权制定针对民营医疗机构的限制性规定。
三、合理确定医保报销比例。为引导参保群众分级诊疗，现行医保政策根据医疗机构不同级别在起付线、报销比例等方面实行差异化报销待遇，重点向基层医疗机构和县区二级医疗机构倾斜。如：在住院报销政策方面，参保居民在市内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、一级、二级、三级定点医疗机构起付线分别为200元、200元、400元和800元，政策范围内住院费用报销比例分别为90%、85%、72%、60%。一级和三级医疗机构住院起付线相差4倍，报销比例也相差1.5倍。又如：在门诊报销政策方面，只有在乡镇卫生院及一体化管理村卫生室、社区卫生服务中心及服务站发生的普通门诊费用可纳入医保报销，报销比例为50%，目的就是鼓励参保居民方便就近就医。
四、加强医保基金监管。一是推进智能监管。深入推进医保智能监管系统应用，全面推行事前、事中和事后监管，已实现一级及以上定点医疗机构对接率100%。医药机构端开展事前提醒68万余次，涉及违规金额2943万元。依托智能监控系统审核DRG（按疾病诊断分组付费）疑点数据33926例，累计拒付5254.33万元。二是开展专项整治。聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，组织医疗机构对照负面清单，举一反三，全面开展医保基金使用自查自纠，主动排查存在的问题和薄弱环节，完善内部管理制度，规范医疗服务行为。截至目前全市183家定点医药机构主动退回医保基金630.44万元，主动整改问题669个。三是提升医疗质量。卫健部门下发《2024年度临沂市全面提升医疗质量行动实施方案》，累计点评病例371份，重点讨论144份，覆盖医疗机构106家。成立市级神经外科、市烧伤整形创面修复与医疗美容质控中心，全市共有市级质控中心47个。全年共对各类医院开展质控检查75次，制定完善质控标准30余项。落实预约诊疗、日间手术、多学科诊疗、志愿服务、检验结果“一单通”、优质护理服务等制度措施，进一步改善患者就医体验。
下一步，我们将根据您的建议，认真履职尽责，加强协调落实，重点做好以下几项具体工作。
（一）加强“两定”机构准入管理。强化定点医药机构履约考核和信用评价，加强年度履约考核结果应用，与总额分配、年终清算等相挂钩，实行正向激励、反向约束。研究制定医药机构纳入医保定点的经办规程，进一步明确评估标准，细化评估流程，规范评估程序，做到从严控制、严格把关，凡是不符合纳入定点管理要求的医药机构，坚决不予纳入医保定点管理。
（二）调整医保待遇政策，助推分级诊疗。作为价格改革试点城市，临沂市正在开展医疗服务价格项目调整。通过调低部分诊疗服务项目价格、提高乙类医疗服务项目个人先自付比例等政策设计，引导医疗机构科学合理地开展诊疗服务，规范使用医保基金。卫健部门加快城市医疗集团、紧密型县域医共体建设，引导优质医疗资源下沉，加快村卫生室改造提升，提升乡镇卫生院服务能力，促进患者在基层医疗卫生机构就医。对已达到“六统一”标准的紧密型县域医共体实行医保“总额打包付费”，赋予紧密型医共体更多自主权，引导参保患者在医共体内部有序流动。同时加强调研，探索医共体住院转诊可连续计算起付线等政策设计的可行性。
（三）持续加强医疗行为监管。医保、法院、检察院、公安、财政、卫健等6部门开展联合行动，强化协调配合和信息共享，严厉打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保行为。加强智能审核与监控系统应用，上线医保反欺诈平台，推进医保执法办案系统应用，提升医保基金监管智能化水平。市卫健部门研究制定医疗机构设置规划和医疗设施空间布局规划，对民营医疗机构发展进行合理引导，加大对医疗行为的监管力度，组建3个市级核查专家组，对高额住院费用病例进行核查，确保合理诊疗、合理用药，杜绝欺诈骗保行为，保障医保基金合理使用，提高使用效能。
再次感谢您对医保工作提出的意见和建议！
临沂市医疗保障局
2024年7月9日
