王相海代表：
您提出的《关于政府加大医保资金投入，缓解医保资金短缺的建议》收悉，现答复如下：
2024年，市医保局继续加强医保基金预算管理，稳步推进总额预算管理下的复合式医保支付方式改革，健全完善激励约束机制，强化基金监管，提升打击力度，确保医保基金稳健可持续运行。
一、加强医保基金预算管理。一是全面实行总额预算管理。结合医保基金总额预算管理运行情况，总结经验，完善措施，进一步调整优化我市总额预算管理机制。2024年出台《关于全面加强医保基金总额预算管理的通知》，将职工和居民医保基金、住院、门诊慢特病和普通门诊医保费用、定点医疗机构和定点零售药店全方位、全维度纳入总额预算管理范围。以年度基金支出预算为基础，以医疗机构医保费用为基数，科学分配住院、门诊慢特病和普通门诊等基金“蛋糕”，做到不超预算安排资金，持续强化基金预算对医保费用的控制约束作用。二是完善总额预算执行监控机制。建立DRG区域总额预算执行监控机制，实行按月结算、按月控制，以应对因住院人次大幅增长带来的DRG区域总额预算超进度执行的风险。对于除DRG住院之外的住院费用、所有门诊费用，全部设定年度总控额度，实行单个医疗机构按月总控。三是开展基金分析，定期公布基金收支情况。每月向市政府报送医保基金月报，开展基金运行分析，重点监测基金各项支出同比、环比增减变动情况，重点监测基金可支付月数等重点指标变动情况，增强基金风险预警能力。每季度在医保部门官方网站统计数据栏目定期公布我市医保收入、支出和结余情况，接受社会监督。
二、落实政府投入财权事权责任。近年来，财政部门立足职责职能，逐步完善基本医疗保险制度，不断加大财政投入力度，持续加大医疗卫生资金投入，为医疗事业发展提供资金保障。一是加强医疗机构能力建设。近2年，安排卫生健康补助资金20余亿元（其中市级资金2亿元），支持基层医疗机构基本药物制度改革、人才培养、医疗机构能力建设和中医药发展等事项，不断推进提升医疗机构服务能力和水平。二是加大基础建设支持力度。利用政府专项债券支持公立医院基本建设，加大对基层公立医院基本建设重点项目的资金支持力度，累计为全市公立医院的30余个建设项目发行专项债券。三是落实医疗保险政府投入责任。不断加大财政对居民医保参保补助力度，人均财政补助标准每年提标不低于30元，达到每人每年640元，近两年共拨付财政补助资金114亿元，有力保障了医保基金平稳运行；持续实施为农村低保、特困、残疾人等困难群体参加基本医疗保险财政代缴费政策，近两年财政代缴保费10亿元，惠及困难群体140余万人。2024年，市医保局联合财政部门共同建立督导调度机制，采取措施加强预算执行调度。截至6月底，全市各级居民医保财政补贴到位35.3亿元，到位率为64.6%，已超过50%的序时进度14.6个百分点。
三、加强医保基金监管。与卫健、市场监管等部门共同开展多部门联合交叉检查、专项整治活动。2024年上半年，共检查定点医药机构2640家，追回医保基金5356万元，行政处罚28家、241万元，暂停医保结算23家，解除医保协议9家，向其他行政部门移交1家。一是压实医药机构主体责任。强化医保基金源头治理，“渗透式”开展医保政策法规教育培训，通过“一对一”座谈交流、主动送培训上门和医疗机构自主培训等形式，向医疗机构宣讲医保法律法规政策，通报欺诈骗保典型案例，共开展警示教育培训321场次，医疗机构自主组织开展培训679场次，覆盖医护人员5.1万人次。梳理国家药品目录、医疗服务项目价格及日常监督检查发现问题等，分级分类制定3批次7大类200余条违法违规使用医保基金负面清单和有医保限定支付条件的药品清单，将医保基金监管的规则和标准亮在明处，引导医疗机构从被动监管向主动管理转变。严格按照六部委专项整治工作部署，指导医疗机构聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，对照医保部门印发的负面清单开展自查自纠，全市183家定点医疗机构对照负面清单自查自纠发现违规问题涉及金额341.36万元，主动退回医保基金330.44万元，主动整改问题669个。二是深化专项整治活动。5月20日，召开全市医保基金监管工作联席会议暨医保基金违法违规问题专项整治工作会议，印发《全市深化整治违法违规使用医保基金专项行动实施方案》，开展专项整治。联合市卫健委、市市场监管局印发《2024年度临沂市医保基金联合检查工作方案》，启动对各县区基金使用量高的公立医疗机构、社会办医疗机构、零售药店开展联合交叉检查。三是强化智能监管。建设医保智能监控事前提醒、事中审核、事后监督审核系统，2023年，医药机构端开展事前提醒68万余次，涉及违规金额2943万元；依托智能监控系统审核DRG（按疾病诊断分组付费）疑点数据3.4万例，累计拒付5254.33万元。2024年以来，积极对接国家智能监管子系统，制定《临沂市医保智能审核和监控工作管理机制》，目前，941家定点医疗机构、3308家定点药店已对接实现事前提醒，事中审核拒付1761万元。
四、精准推进参保扩面。一是开展参保扩面调研。市医保局分赴各县区针对五类场所和四项内容开展参保扩面专项调研，对扩面工作遇到的难点、痛点、堵点进行梳理，研究工作措施，找准攻坚方向，拟定工作计划。二是推动精准参保扩面模块应用。充分利用精准参保扩面模块开展数据摸排、宣传动员工作，加快推进“一人一档”全民参保信息数据库建设，共生成下发摸排任务171.48万条，完成145.28万条，完成率84.72%。三是开展精准参保动员。医保系统提取近12个月没有缴费记录的灵活就业人员和近6个月没有缴费记录的在职职工信息，与人社系统比对参加养老保险但未参加医疗保险人员信息，由各县区迅速对人员信息进行梳理排查，逐一落实，逐一动员。
下一步，我们将根据您的建议，立足部门职责，持续加强医保基金管理，密切关注基金运行态势，定期公开基金收支情况，完善基金监管机制，开展基金交叉检查、飞行检查、专项检查，持续保持打击欺诈骗保高压态势，进一步规范医疗服务行为，坚决守牢基金安全底线，切实保障我市医保基金安全平稳运行。
再次感谢您对医保工作提出的意见和建议！
临沂市医疗保障局
2024年7月9日
