程海波代表：
您提出的《关于加大对县级综合医院医保资金扶持力度的建议》收悉，现答复如下：
一、基本情况。近年来，我市医保基金运行压力不断加大。从近三年的参保人数来看，我市2021年、2022年、2023年基本医保参保总人数为1080.66万人、1052.43万人、1059.26万人，由于个人缴费标准逐年增长、常住人口减少等原因，居民参保3年间减少34.3万人。2023年新冠疫情结束后，参保群众就医需求不断释放，医疗机构的发展需求也快速扩张，表现为我市住院人次激增。2023年临沂市出院人次已达到266.73万人次，同比增长37%，在职职工住院率为17.8%、退休职工住院率为78.4%，居民住院率为24.3%，均位居全省前列。2023年我市居民医保基金收入、支出为90.3亿元、90.2亿元，同比分别增长2.5%、8.9%，支出增长速度已超过收入增速6.4个百分点，居民医保基金运行压力较大，将长期处于紧平衡的状态。
二、完善总额预算管理。《社会保险法》和《社保基金财务制度》规定，医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理原则，应按照年度筹集的预算收入来安排预算支出。为落实预算管理要求，市医保部门不断加强和完善基金总额预算管理。2024年，修改并下发了《关于全面加强医保基金总额预算管理的通知》，进一步细化总额预算管理要求，既统筹职工和居民医保基金实际，又兼顾住院、门诊慢特病和普通门诊医保资金需求，并适当向基层医疗机构倾斜。一是重点保市内医疗机构。2024年控制异地就医支出额度不予增加，按照2023年支出数额安排预算，市内可用医保基金额度同比增加14亿元。二是重点保住院费用。推进DRG支付方式改革，DRG区域总额预算同比增加2.45亿元，达到64.1亿元。三是适当提高门诊慢特病额度。门诊慢特病覆盖人群相对较广，2024年挤出约4.1亿元资金用于提高门诊慢特病支出额度。四是向基层医疗机构倾斜。进一步提高基层医疗机构普通门诊支出额度，同比增加0.64亿元。五是科学分配总控额度。在各级定点医疗机构总额分配上，按照临沂市医疗保险事业中心印发《2024年定点医药机构医保基金总额控制实施方案》（临医保中心发〔2024〕1号）规定，以医保基金预算为基础，全市按照统一测算方法，重点考虑每个医疗机构近两年统筹费用、政策范围内报销比、人次人头比、住院人次、集采政策执行、年度考核结果、依法依规使用医保基金等多项指标增减变动情况进行测算。
三、助力紧密型县域医共体建设。2024年，卫健部门加快推进全市紧密型县域医共体建设。对于达到“六统一”运行标准的紧密型县域医共体，市医保局将指导县区认真落实“总额付费、结余留用、合理超支分担”的医保支持政策，赋予医共体成员单位更多的自主权，促进医共体内部医疗资源双向流动，引导合理使用医保基金。下一步，不断学习借鉴先进经验，进一步研究探索建立紧密型县域医共体认定、基金总额付费、考核评价等工作机制，根据省医保局有关文件下发后制定全市统一的实施方案。
四、加强医保基金使用和监管。一是推进智能监管。建立常态化基金监管机制，深入推进医保智能监管系统应用，全面推行事前、事中和事后监管，已实现一级及以上定点医疗机构对接率100%。医药机构端开展事前提醒68万余次，涉及违规金额2943万元。依托智能监控系统审核DRG（按疾病诊断分组付费）疑点数据33926例，累计拒付5254.33万元。二是开展专项整治。聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，组织医疗机构对照负面清单，举一反三，全面开展医保基金使用自查自纠，主动排查存在的问题和薄弱环节，完善内部管理制度，规范医疗服务行为。截至目前全市183家定点医药机构主动退回医保基金630.44万元，主动整改问题669个。联合法院、检察院、公安、财政、卫健等6部门，严厉打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，严查医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材领域欺诈骗保行为。三是压实医疗机构主体责任。通过医保部门到医药机构现场解读、医药机构自行组织多轮次培训、到培训基地警示教育等方式，开展医保部门与医药机构主要负责人“一对一”座谈交流，面对面解读分析医保基金监管面临的形势和任务要求，对医保政策法规、医保基金监管制度体系建设、典型案例等进行解析，引导医药机构建立健全医保基金使用的内部管理制度，增强法治意识、规则意识，合理合规使用医保基金，自觉维护医保基金安全，实现医保部门与医药机构的同向发力、同频共振。共开展警示教育培训321场次，医疗机构自主组织开展培训679场次，覆盖医护人员5.1万人次。
五、持续增加财政资金投入。一是认真落实预付金制度。市县医保部门认真落实预付周转金制度，按照省医保局、省财政厅有关规定，一般于年初结合一、二、三级医疗机构使用医保基金额度的不同，以上年度月均基金额度向定点医疗机构预付一个月额度的周转金，用于保障医疗机构正常运转。2024年，全市共预付职工医保基金5.06亿元、居民医保基金3.34亿元。二是加强医疗机构能力建设。近2年，安排卫生健康补助资金20余亿元（其中市级资金2亿元），支持基层医疗机构基本药物制度改革、人才培养、医疗机构能力建设和中医药发展等事项，不断推进提升医疗机构服务能力和水平。三是加大基础建设支持力度。利用政府专项债券支持公立医院基本建设，加大对基层公立医院基本建设重点项目的资金支持力度，累计为全市公立医院的30余个建设项目发行专项债券。四是落实医疗保险政府投入责任。不断加大财政对居民医保参保补助力度，人均财政补助标准每年提标不低于30元，2023年达到每人每年640元，近两年共拨付财政补助资金114亿元，有力保障了医保基金平稳运行；持续实施为农村低保、特困、残疾人等困难群体参加基本医疗保险财政代缴费政策，近两年财政代缴保费10亿元，惠及困难群体140余万人。
六、全力推动参保扩面。一是开展参保扩面调研。市医保局分赴各县区针对五类场所和四项内容开展参保扩面专项调研，对扩面工作遇到的难点、痛点、堵点进行梳理，研究工作措施，找准攻坚方向，拟定工作计划。二是推动精准参保扩面模块应用。充分利用精准参保扩面模块开展数据摸排、宣传动员工作，加快推进“一人一档”全民参保信息数据库建设，共生成下发摸排任务171.48万条，完成145.28万条，完成率84.72%。三是开展精准参保动员。医保系统提取近12个月没有缴费记录的灵活就业人员和近6个月没有缴费记录的在职职工信息，与人社系统比对参加养老保险但未参加医疗保险人员信息，由各县区迅速对人员信息进行梳理排查，逐一落实，逐一动员。四是拓宽医保政策宣传渠道。持续加大医保政策宣传力度，打造医保宣传阵地，6月9日创新推出“医保政策一箩筐”“医保政策工具箱”政策宣传二维码，集成基本医保、长期护理保险、异地就医、生育保险等25项医保政策，参保缴费、家庭共济等21项医保业务办事指南，100余项常见问题解答，真正做到一“码”查询医保政策、一“码”告知办事渠道、一“码”解答常见问题、一“码”应答医保诉求，为参保群众提供更加便捷高效的线上医保服务。市医保局计划印制“医保政策一箩筐”宣传海报10万张、塑料凉扇2万余个，在全市范围内的定点医药机构、村居（社区）等场所进行张贴、发放，扩大线下宣传覆盖面。6月14日开通上线“临沂医保”微信视频号，科普医保政策，详解办事流程。目前“临沂医保”微信视频号已上传医保政策宣传视频15个，累计播放量10万余次，持续发挥政务新媒体传播力、影响力，不断提高医保政策知晓率和覆盖面。
再次感谢您对医保工作提出的意见和建议！
临沂市医疗保障局
2024年7月9日
