张金莉代表：
您提出的《关于优化医疗保障体系实现医保、医院和患者共赢的建议》收悉，现答复如下：
近年来，市医保局深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，按照国家医保局、省医保局工作部署，在市委市政府的坚强领导下，完善待遇保障机制，推进医药服务供给侧改革和医保支付方式改革，持续强化医保基金监管，构建全方位、多层次医疗保障体系。
一、全面推进DRG付费改革。全市符合条件的375家定点医疗机构全覆盖，病组（种）覆盖率达95.94%，月度统筹基金支出占比达80%以上。DRG付费医疗机构次均住院费用由6165.95元下降至5408.66元，下降12.27%，参保人次均个人负担由2283.30元降至1956.63元，下降14.31%。
二、不断健全法律法规制度。近年来，国家先后出台《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律法规办法，医疗保障法律法规体系不断完善。市医保局先后制定医保基金智能审核和监控工作管理机制、检查工作手册和“一查两审”制度，规范执法检查流程。制定基金监管联席会议工作规则和联席会议办公室工作细则，建立部门协同监管、联合惩戒工作机制。
三、加强培训宣传。一是开展警示教育培训。向医疗机构宣讲法律法规，通报典型案例。全市医保部门到医疗机构开展警示教育培训321场次，医疗机构自主组织开展培训679场次，覆盖医护人员5.1万人次。二是制发3批次7大类200余条违法违规使用医保基金负面清单印发负面清单，引导医疗机构从被动监管向主动管理转变。三是按照六部委专项整治工作部署，指导医疗机构聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，自查自纠，医疗机构自查自纠主动退回医保基金645.25万元，主动整改问题669个。
四、持续强化医保基金监管。2021年，开展医保基金“守护”专项行动，追回医保基金3.7亿元，市医保局被市委市政府记集体二等功；2022年组织开展县区交叉检查，追回医保基金1.2亿元；2023年组织开展县区交叉检查、部门联合检查，追回医保基金1.76亿元，医保基金监管综合评价、追回基金数额连续3年位列全省第一名，医疗机构违规问题及违规金额逐渐减少。2024年联合卫健、市场监管部门启动对基金使用量高56家医药机构的联合交叉检查。联合法院、检察院、公安、财政、卫健部门开展专项整治，严打欺诈骗保行为。
五、深化医保智能监控应用。一是深入推进医保基金智能审核和监控、国家医保反欺诈大数据应用监管试点。5283家医药机构实现事前提醒，事中审核拒付372万元， “三同”住院等数据模型初步建立。二是完善日常审核工作。通过初审、复审、合议等流程，进一步提升审核精准性，初步形成诊断多编、检查占比过高等成熟的审核规则。今年1月-6月共筛查审核市直定点医疗机构DRG付费疑点数据共12237条。三是反欺诈试点初见成效。积极探索医保反欺诈数据模型，形成冒用死亡人员参保身份骗取医保基金、违规领取生育津贴、“三同”等成熟的数据模型，为精准打击医保骗保行为提供技术支撑。
六、卫健部门强化管理。一是卫健部门积极引导医疗机构规范医保基金管理使用，扎实推进职工医保省级统筹和门诊共济保障改革工作，着力规范医疗机构内部价格管理和医保基金使用行为，开展内部价格管理和医保基金使用“百日整治”活动，启动整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动。二是调整优化市深化医药卫生体制改革领导小组，制定《关于进一步推广福建省三明市经验深化“三医联动”改革的实施方案》，推动“三医联动”改革。
您的意见建议契合临沂实际，对进一步改进提升工作，推动医保、医院、患者共赢具有重要意义。下一步，我们将根据您的建议，履行协调配合职责，加强工作协调和落实，立足部门职责，做好以下几项具体工作：
一是加强沟通交流。积极对接卫健等部门，充分发挥医保基金监管联席会议成员单位职能作用，推进部门间信息共享、互联互通，加强与医院的沟通交流，充分听取医院意见，确保工作取得实效。二是进一步完善DRG付费支付标准协商调整机制。推进按疾病诊断相关分组（DRG）2.0版落地实施，保障群众获得优质医疗服务、提高基金使用效率。三是开展宣传教育。常态化、全方位、多形式宣传解读医保基金监管法律法规；加大典型案件曝光力度，形成有效震慑。四是加强医疗行为规范管理。卫健部门将继续开展大型医院巡查。以高额住院费用病例核查为切入点，筛选单次住院费用超过20万元的病例进行核查，规范医疗服务和计价收费行为，合理控费，保障患者利益。五是持续强化监管。严格落实6部委开展医保基金违法违规问题专项整治工作部署，将参保人个人以获取非法利益为目的的违法违规行为作为专项重点整治任务之一。深化医保基金智能审核和监控应用，加快实施国家医保反欺诈大数据应用监管试点，形成一批管用有效的反欺诈数据模型。
临沂市医疗保障局
2024年7月19日
