李凤鸣等代表:
您提出的《关于加强慢特病人群基本医保保障的议案》收悉，现答复如下：
一、对部分特殊疾病患者所需特效药品设置大病保险支付政策
将部分特殊疾病患者急需的特殊疗效药品纳入大病保险保障范围，且特殊药品费用不纳入定点医疗机构医保总额管理。大病保险特殊疗效药品，起付标准2万元，报销比例80%，年度最高支付限额40万元；罕见病特殊疗效药品起付标准2万元，2万元-40万元以下的部分报销比例80%，40万元（含）以上的部分报销比例85%，年度最高支付限额90万元。
二、持续优化DRG付费分组方案提升分组合理性
2025年1月，将我市按病组（DRG）付费分组方案由国家医保局按病组（DRG）付费分组方案1.1版切换至2.0版，使用409个核心疾病诊断相关分组（ADRG）、634个疾病诊断相关分组（DRG）开展实际付费。国家医保局公布的2.0分组方案较1.1版本更加科学，覆盖各类疾病（含传染性疾病）。2025年2月山东省出台了本地细分组参考方案。我市为充分考虑本地临床实际，对2.0版分组方案设置6个月过渡期，过渡期内实行动态调整机制，面向定点医疗机构常态化开展意见建议征集，优化2.0版分组方案。
近年来，市医保局认真落实国家、省医保局部署要求，不断完善医保支付机制，优化基金结算拨付流程，助推医疗机构高质量发展。今年将医保基金及时足额拨付列入年度重点工作任务，完善结算配套措施，最大限度压缩月度结算周期，通过向定点医疗机构运行持续注入流动资金，赋能医疗机构健康发展。您提出的建议对我们的工作很有借鉴价值，下一步，医保部门在医保政策调整及医保支付方式改革工作过程中，将结合医保基金实际运行情况，对您提出的意见建议予以统筹考虑，持续提升医疗保障规范化、精细化管理水平，赋能医疗机构高质量发展。
临沂市医疗保障局
2025年4月17日
