王相海代表：
您提出的《关于合理调整医保限制住院人数的建议》（第20250184号）收悉，现答复如下：
一、政策背景
2023年以来，我市住院人次大幅提升，而医保基金预算总量相对固定，医保对每位患者的支付标准明显下降。部分医疗机构为了提升运营规模，将原本可以在门诊治疗的患者收住院治疗，该类行为不仅造成了医保基金的浪费，还严重挤占了收治疑难危重患者的医疗机构基金份额。
二、目的举措
为应对住院人次异常增长、确保疑难危重患者救治不受影响，市医保局及时出台预警机制，对我市DRG付费基金使用额度、收住院人次增速等重点指标开展常态化监测，考虑到在规模、床位、职工编制等变化不大的情况下，医疗机构收住院人次应有较稳定的变化区间。对有关高风险性指标（住院人次增速一般在30%以上）的医疗机构进行预警提醒，结合我市医保基金紧平衡和安全运行风险研判，对多次预警无效的医疗机构，引入熔断单独管理机制。
三、近期工作情况
2025年度4月，市医保局已将《关于进一步优化按病组（DRG）付费风险指标预警熔断单独管理机制的通知》（征求意见稿）发各县区医保局，由县区医保局组织辖区各定点医疗机构进行研讨论证。政策优化的主要目的为提升预警机制的公平合理性，有发展需求的医疗机构可向辖区医保经办机构提出申请，县区根据实际情况进行预警指标调整，同时被预警医疗机构也可申请病历随机抽审，确无违规情况的，预警次数清零，最大程度满足医疗机构发展需求。
下一步，我们将进一步完善意见建议征求机制，及时汇总各定点医疗机构对DRG付费、预警机制的意见建议，结合临沂实际，优化各项付费政策，提升医保基金使用效能，促进医疗机构高质量发展。
临沂市医疗保障局
2025年5月6日
