张金莉等代表:
您提出的《关于调整检查占比、节约医保资金、减轻病人负担的议案》（第A20250068号）收悉，现答复如下：
一、基本情况
我市自推进按病组（DRG）付费以来，已覆盖383家有住院服务符合条件的定点医疗机构，住院医保基金支出占比约80%。在DRG付费过程中，医疗机构低标准入院（将可在门诊治疗或不符合住院条件的患者收住院）可以以较少的诊疗成本获得更多的医保支付，已逐渐成为影响DRG付费基金支出、挤占疑难危重患者救治基金的最大风险隐患。
二、政策要求
2025年1月，国家医保局印发《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》明确提出推进智能审核全覆盖，常态化开展医保数据筛查分析，完善随机抽查机制，提高日常审核核查能力，强化基金安全防控。对智能审核发现的疑似违规费用进行核实，对初审通过的医疗费用进行随机抽查复审，对高套病种、分解住院、低标入院、推诿病人、转嫁住院费用等疑点问题开展核查。
三、审核指标应用情况
为促进基金规范使用，维护治疗重症患者医疗机构切身利益，按照省医保局要求，我市健全DRG智能审核机制，审核重点由按项目审核向按病种审核转移，逐步实现审核全覆盖。智能审核中非治疗费用（检查费、化验费、床位费、护理费等）占比超80%是针对医疗机构“低标准收入院”违规行为设置的最重要审核逻辑，即：当已办理住院患者在实际治疗费用中治疗费、手术费、药品费占比不足总费用20%时，医保部门作为疑点进行人工筛查。考虑审核的规范性，审核流程中设置了初审和申诉环节，发现无实质性治疗费用占比大于80%的病例后，市、县医保经办人员进行初审，对正常病例直接排除出疑点范围，对疑似违规病例线上发送医院进行申诉，申诉仍不通过的病例采取拒付医保基金处理。该审核逻辑只是发现疑点的排查手段，对于是否属于违规行为、是否处罚，需医保、医疗机构双方进一步确认。在近两年的实际审核过程中，对已发现的住院检查检验占比较高的合理性住院（如有创性或长时效检查、不能明确病因的高热等）均已按照不违规处理。2024年度，经医保部门初审，全市约40%的疑点病例反馈至医疗机构进行申诉和进一步排查，未出现一刀切直接处罚医疗机构的情况。
下一步，我们将进一步优化疑点数据筛查的规则，提升疑点数据反馈的精准性。推动建立医疗机构与医保部门之间的常态化沟通机制，定期就疑点筛查规则、临床路径标准等进行协同研判。进一步完善意见建议征求机制，及时汇总各定点医疗机构对DRG付费、专项审核逻辑的意见建议，结合临沂实际优化各项付费政策。同时稳步推进医疗服务价格改革试点工作，适时动态调整医疗服务价格，降低患者平均检查检验费用占比，推动医疗机构运行向精细化转变，激励医疗机构提高医疗服务质量和效率，促进医保基金使用效能有效提升。
感谢对卫生健康和医疗保障事业发展的关注和支持，欢迎提出宝贵意见。
临沂市医疗保障局
2025年6月6日
