马晓慧代表：
您提出的《关于优化医保定点机构管理与资金使用的建议》收悉，现答复如下：
一、全面加强总额预算管理
为全面加强总额预算管理，结合当前医保基金运行实际和医保政策调整变动要求，在总结我市过去多年在总额预算执行过程中的经验和做法、问题和不足的基础上，2025年4月7日，临沂市医疗保险事业中心印发了《2025年定点医疗机构医保基金总额控制实施方案》（临医保中心发〔2025〕2号〕，进一步完善了职工和居民医保基金总额预算管理措施，优化基金运行模式，更加适应基金管理要求，切实保障全市医保基金平稳、高效运行。根据新版总控方案规定：一是加强对医疗机构协议履约考核结果应用，引入激励约束机制，根据定点医疗机构年度协议履约考核情况确定总控计算系数，激励医疗机构自觉合理使用医保资金。二是对于儿童医院、妇幼保健院、中医医院、精神病和传染病专科医疗机构，采取专项倾斜支出，通过适当调整综合系数，增加额度，确保以上定点医疗机构正常发展。三是加强对基层定点医疗机构倾斜支出力度，合理保持并提高基层定点医疗机构总额预算指标，年度新增医保基金重点向基层定点医疗机构倾斜，与其功能定位、承担任务和诊疗量占比相匹配。
二、深入推进DRG医保支付方式改革精细化管理
加强内涵建设，结合临床意见建议和本地实际资源消耗差异，动态调整DRG付费各类核心要素，提高疑难重症病组权重，充分体现医务人员劳务价值。科学合理设置32个基层病组，实行同城同病同价，引导资源下沉，助推分级诊疗。完善协商谈判机制，以客观结算数据为基础，围绕权重、费率等医疗机构关注指标，邀请有关部门和定点医疗机构共同协商，争取各方理解支持。全面开展数据定向发布，组建医保数据工作组，建立数据定向公开机制，通过月告知、季公布、年通报等方式，向定点医疗机构公开总额预算、基金运行、DRG付费、结算清算等数据信息，充分发挥医保数据赋能作用。
三、建立多方参与机制
临沂市医保局创新践行“开门办医保”工作理念，注重医保医疗“双向奔赴”。加强与定点医疗机构的沟通和交流，高度重视医疗机构提出的关于优化完善医保政策、医保经办服务的各种意见建议，广泛听取相关职能科室、临床一线的声音和反馈，最大限度吸收采纳。让医疗机构由原先单向的政策执行者，转变为政策制定的参与者、推动者，有力促进了医疗机构健康发展，为我市高质量发展增添了医保助力。
（一）加强“待遇政策”研究，增强医疗机构服务效能。急诊服务是医疗保障体系的重要组成部分，对突发性疾病和意外伤害患者的救治具有关键意义。我市原有急诊医疗费用医保支付政策存在局限且费用在医疗机构无法直接联网结算。为优化急诊医保支付政策，减轻群众急重症医疗费用负担，临沂市医保局通过调研医疗机构、参考外省份做法、充分评估政策调整风险，优化调整急诊医疗费用医保支付政策。明确符合卫健部门急危重伤病标准的1-3级病人，因急诊留观转住院的住院前三天的急诊留观费用参照住院待遇支付，并开发了急诊转住院专门报销模块，便于医疗机构操作并符合医疗机构财务管理规定。
（二）规范“经办服务”管理，保障医疗机构诊疗需求。临沂市经卫健部门批准开展人类辅助生殖技术的定点医疗机构有三家，分别为临沂市人民医院、临沂市中心医院和临沂市妇幼保健院。为助力医疗机构学科发展，推动医疗技术的创新和进步，推进医疗高地建设，根据临沂市人民医院《关于规范辅助生殖单独支付待遇资格认定标准的建议》，我市完善辅助生殖类医疗服务项目医保支付经办流程，将辅助生殖类医疗服务项目医保支付纳入病种待遇认定管理，并将市人民医院提供的认定标准作为全市的指导规范。通过病种待遇认定的方式把更多的辅助生殖患者留在本地，助推临沂市定点医疗机构辅助生殖医疗业务发展。
（三）健全“医医联动”机制，激发医疗机构内生动力。临沂市医保局在出台重大医保政策前，加强与医疗机构沟通协商，充分论证，良性互动，常态化听取医疗机构意见建议。多次邀请医疗机构列席参加市医保局局长办公会、党组会会议，提高重大决策工作公众参与度。部分医疗机构在我市优化调整待遇政策和居民医保门诊慢性病病种年度支付限额上会讨论时，提出了相关意见建议，市医保局均积极予以吸收和采纳。下一步，临沂市医保局将进一步提高公众参与决策的深度和广度，坚持“开门纳谏”，认真研究并充分吸纳医疗机构更多具有建设性可操作性、更多惠及我市医疗卫生事业发展的意见和建议，提高行政决策的科学化、民主化水平，提升医药卫生服务体系的整体运行效率，赋能行业高质量发展。
四、关注特殊群体需求
一是实行医疗救助政策。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象、因病致贫重病患者六类人群，进行分类资助参保和医疗费用救助。二是对严重精神障碍患者门诊慢特病就诊不设起付线。三是对事实无人抚养儿童、孤儿按照特困人员的标准全额资助参加居民医保。四是将苯丙酮尿症患者特食费用救助比例提高至75%，18岁及以下患者年度救助限额提高至1.5万元。
五、全面加强信息化建设
2021年9月，临沂市严格按照国家统一标准的医疗保障信息平台建设规范，开发上线临沂市医疗保障信息平台，顺利接入全国医疗保障信息化“一盘棋”格局。根据省医保局信息化标准化建设要求，市医保局不断完善平台功能，目前平台共包含业务基础、公共服务、智能监管等业务子系统17个，功能模块400余个，为全市每天超15万笔医保结算、80万次“掌办网办”渠道访问和3000余笔线下经办业务提供坚实技术支撑。相关业务数据根据重要程度采取准实时或T+1的模式向省医保局归集，并且设置上百条数据质控规则，确保归集数据符合国家要求。
为加强医保业务数据治理成效，市医保局主动沟通市公安、民政、人社、税务等多部门借助市级数据共享平台实现人员身份信息、死亡信息、单位缴费信息等业务基础信息多方位认证校验，确保业务基础数据准确性、唯一性。根据业务需要，近期已积极沟通卫健部门获取公立医院电子病历数据，近期将在市大数据局共享平台完成数据共享对接工作。
已完成AI大模型嵌入医保信息平台，借助大模型数据分析能力实现慢特病认定辅助审核、慢特病病历批量复核和部分医保业务基础数据分析功能。
六、加大对医保政策宣传力度
（一）扩大医保政策宣传面。组织开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”活动，组织人员分组进机关、进企业、进村（社区）、进集市、进菜场、进商场等开展医保政策宣传活动。通过在现场设立医保咨询台和宣讲台，宣传服务人员采取通俗易懂的语言并结合群众实际案例的方式，就群众咨询比较多的缴费时间、缴费标准、缴费方式、报销政策等内容展开宣讲，帮助群众算好个人缴费、财政补助和医保收益账，让群众听明白参保所得，想清楚不参保所失，算明白“细账”“大账”。
（二）扩大医保政策覆盖面。加强微信公众号、融媒体、惠企直播间等新媒体宣传基本医保政策的力度，创新推出“医保政策一箩筐”“医保政策工具箱”政策宣传二维码，集成基本医保、长期护理保险、异地就医、生育保险等48项医保政策，参保缴费、家庭共济等24项医保业务办事指南，100余项常见问题解答，并公布全市各县区医保经办机构地址15处、咨询电话49部，为参保群众提供更加便捷高效的线上医保服务。在常态化运维“临沂医保”微信公众号的基础上，开通上线“临沂医保”微信视频号，组建视频拍摄小组，精心策划视频脚本，科普医保政策，详解办事流程。目前“临沂医保”微信视频号已上传医保政策宣传视频105个，累计播放量300万余次，持续发挥政务新媒体传播力、影响力，不断提高人民群众对医保政策的知晓率和认同度。
七、全面加强基金监管工作
一是持续深化打击欺诈骗保“百日行动”。按照国家局、省局工作部署，落实市政府领导批示精神，进一步对重点医疗机构、重点线索、重点问题进行核查，查处一批欺诈骗保典型案例，对欺诈骗保行为形成有效震慑。二是持续深化反欺诈大数据应用。在“三同”住院模型基础上，继续探索新的大数据筛查模型，提高监管精准性，实现大数据筛查与线下监管有机结合，不断提升监管效能。三是持续开展常态化监管。继续组织县区交叉检查，根据投诉举报线索、大数据筛查线索等确定检查对象，依法查处各类违法违规使用医保基金行为。四是推进信用评价制度和医保支付资格管理制度。严格落实对定点医药机构、医保医师（药师）和参保人的医保信用评价管理，落实医药机构相关人员医保支付资格管理制度，实行“驾照式”扣分，推进监管对象从机构向个人延伸。
八、规范医保定点机构准入标准
印发《临沂市医疗保障新增定点医药机构经办规程（试行）》，明确了定点医药机构准入标准。对于已经纳入医保定点管理的医疗机构和零售药店，会遵循“公开、公平、公正、客观”的原则，采取线上数据分析和线下现场评价、日常评价和年度评价相结合的方式进行协议履行考核评价工作，评价结果将与年终清算（超支分担）、次年度总额控制指标、协议续签等挂钩。
再次感谢您对医保工作提出的意见和建议！
临沂市医疗保障局
2025年6月10日
