马晓慧代表：
您提出的《关于增加居民医保总额控制额度的建议》收悉，现答复如下：
一、完善总额预算管理
2025年，市医保局完善并修改了《关于进一步加强医保基金总额预算管理的通知》，进一步细化了总额预算管理要求，既统筹职工和居民医保基金实际，又兼顾住院、门诊慢特病和普通门诊医保资金需求，在基金收支压力较大情况下仍适当向基层医疗机构倾斜。一是重点保市内医疗机构。2025年控制居民异地就医支出额度不予增加，按照2024年支出数额安排预算，市内可用医保基金额度同比增加2.8亿元。二是适当提高门诊慢特病额度。门诊慢特病覆盖人群相对较广，2025年居民门诊慢性病预算安排较去年增加1.3亿元。
二、强化基金监管
今年以来，临沂市医保局在市委市政府的坚强领导下，将打击欺诈骗保、维护医保基金安全作为首要职责和政治任务，坚持打防并举、标本兼治，强化医保基金监管协同化、智能化、制度化建设。制定医疗保障行政执法“三项制度”、监督检查“一查两审制度，规范医保基金监督检查工作。制定医疗保障基金监督检查工作规范，完善检查稽核、协议处理、行政处罚、移交移送工作流程，确保检查后续处理规范化、法治化。制定医保基金使用负面清单，开展“一对一”上门座谈交流，引导医药机构常态化开展自查自纠，主动规范诊疗服务和收费行为。同时，开展定点医药机构医保信用评价、医保医师（药师）和参保人员医保信用管理，强化结果运用，营造诚实、自律、守信、互信的信用环境。
三、优化医疗资源配置
医保基金作为对医药服务重要的战略购买方，对医药服务高质量发展具有重要的引领作用。根据国家和省有关促进医疗、医保、医药协同发展和治理的要求，开展对我市医疗保障定点医药服务资源配置进行规划引导，促进医药服务机构高质量发展和供给侧改革。现已起草《临沂市医疗保障定点医药服务资源配置规划》，多次征求定点医药机构、县区医保局、部分人大代表、政协委员、群众代表意见。目前规划已纳入市政府重大行政决策事项，需进行社会稳定风险评估、专家论证、合法性审查、市政府常务会审议等流程，并经市政府常务会议审议通过后印发。
四、关注弱势群体健康需求
一是实行医疗救助政策。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象、因病致贫重病患者六类人群，进行分类资助参保和医疗费用救助。二是对严重精神障碍患者门诊慢特病就诊不设起付线。三是对事实无人抚养儿童、孤儿按照特困人员的标准全额资助参加居民医保。四是将苯丙酮尿症患者特食费用救助比例提高至75%，18岁及以下患者年度救助限额提高至1.5万元。
五、定期开展医保政策评估
临沂市医保局创新践行“开门办医保”工作理念，注重医保医疗“双向奔赴”。加强与定点医疗机构的沟通和交流，高度重视医疗机构提出的关于优化完善医保政策、医保经办服务的各种意见建议，广泛听取相关职能科室、临床一线的声音和反馈，最大限度吸收采纳。让医疗机构由原先单向的政策执行者，转变为政策制定的参与者、推动者，有力促进了医疗机构健康发展，为我市高质量发展增添了医保助力。
（一）加强“待遇政策”研究，增强医疗机构服务效能。我市原有急诊医疗费用医保支付政策存在局限且费用在医疗机构无法直接联网结算。为优化急诊医保支付政策，减轻群众急重症医疗费用负担，临沂市医保局通过调研医疗机构、参考外省份做法、充分评估政策调整风险，优化调整急诊医疗费用医保支付政策。明确符合卫健部门急危重伤病标准的1-3级病人，因急诊留观转住院的住院前三天的急诊留观费用参照住院待遇支付，并开发了急诊转住院专门报销模块，便于医疗机构操作并符合医疗机构财务管理规定。
（二）规范“经办服务”管理，保障医疗机构诊疗需求。为助力医疗机构学科发展，推动医疗技术的创新和进步，推进医疗高地建设，根据临沂市人民医院《关于规范辅助生殖单独支付待遇资格认定标准的建议》，我市完善辅助生殖类医疗服务项目医保支付经办流程，将辅助生殖类医疗服务项目医保支付纳入病种待遇认定管理，并将市人民医院提供的认定标准作为全市的指导规范。通过病种待遇认定的方式把更多的辅助生殖患者留在本地，助推临沂市定点医疗机构辅助生殖医疗业务发展。
（三）健全“医医联动”机制，激发医疗机构内生动力。多次邀请医疗机构列席参加市医保局局长办公会、党组会会议，提高重大决策工作公众参与度。部分医疗机构在我市优化调整待遇政策和居民医保门诊慢性病病种年度支付限额上会讨论时，提出了相关意见建议，市医保局均积极予以吸收和采纳。
下一步，持续推动三医联动改革。协调推进医疗服务价格和薪酬制度改革，监督指导公立医院落实好药品和耗材集中带量采购和使用。加强抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药物的使用情况监测，鼓励优先选用国家医保谈判或招标采购的药品、耗材，强化用药管理，提高用药规范化水平，激发和调动医务人员工作积极性。将进一步提高公众参与决策的深度和广度，坚持“开门纳谏”，认真研究并充分吸纳医疗机构更多具有建设性可操作性、更多惠及我市医疗卫生事业发展的意见和建议，提高行政决策的科学化、民主化水平，提升医药卫生服务体系的整体运行效率，赋能行业高质量发展。
临沂市医疗保障局
2025年6月10日
