王相海代表：
您提出的《关于完善我市医保运行机制的建议》收悉，现答复如下：
一、完善总额预算管理
2025年，市医保局完善并修改了《关于进一步加强医保基金总额预算管理的通知》，进一步细化了总额预算管理要求，既统筹职工和居民医保基金实际，又兼顾住院、门诊慢特病和普通门诊医保资金需求，在基金收支压力较大情况下仍适当向基层医疗机构倾斜。一是重点保市内医疗机构。2025年控制居民异地就医支出额度不予增加，按照2024年支出数额安排预算，市内可用医保基金额度同比增加2.8亿元。二是适当提高门诊慢特病额度。门诊慢特病覆盖人群相对较广，2025年门诊慢性病预算额度较去年增加1.3亿元。三是继续向基层医疗机构倾斜。进一步提高基层医疗机构普通门诊支出额度，同比增加0.4亿元。
二、规范医疗机构定点管理
根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）规定，医疗机构符合申请条件、提出纳入医保定点申请后，经医保经办机构审核材料、现场评估等程序，认为符合纳入医保定点管理要求的，可纳入医保定点管理。无论是公立医疗机构还是民营医疗机构，在国家层面定点管理规定上没有差异和区别。作为市级医保部门，也无权制定针对民营医疗机构的限制性规定。
根据国家和省有关促进医疗、医保、医药协同发展和治理的要求，开展对我市医疗保障定点医药服务资源配置进行规划引导，促进医药服务机构高质量发展和供给侧改革。现已起草《临沂市医疗保障定点医药服务资源配置规划》，多次征求定点医药机构、县区医保局、部分人大代表、政协委员、群众代表意见。目前规划已纳入市政府重大行政决策事项，需进行社会稳定风险评估、专家论证、合法性审查、市政府常务会审议等流程后印发。
三、合理确定医保报销比例
为引导参保群众分级诊疗，现行医保政策根据医疗机构不同级别在起付线、报销比例等方面实行差异化报销待遇，重点向基层医疗机构和县区二级医疗机构倾斜。如：在住院报销政策方面，参保居民在市内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级、二级、三级定点医疗机构起付线分别为200元、200元、400元和800元，政策范围内住院费用起付线以上的报销比例分别为90%、80%、70%、60%。一级和三级医疗机构住院起付线相差4倍，报销比例也相差1.5倍。又如：在门诊报销政策方面，只有在乡镇卫生院及一体化管理村卫生室、社区卫生服务中心及服务站发生的普通门诊费用可纳入医保报销，为进一步提高居民普通门诊待遇水平，2024年10月1日起将我市居民普通门诊政策范围内报销比例由50%提高到65%，目的就是鼓励参保居民方便就近就医。
四、完善转诊医保报销政策
2024年印发《关于转发鲁医保发〔2024〕39号文件开展紧密型县域医疗卫生共同体医保基金总额付费有关工作的通知》（临医保发〔2024〕19号）明确，为推动形成基层首诊、双向转诊的分级诊疗制度，对符合卫健部门双向转诊标准的，年度内在县域医共体内转诊转院住院参保患者，由医疗机构按规定申请转诊转院住院后，可连续计算起付线。促进双向转诊，引导患者向基层医疗机构有序流动。
下一步，我们将根据您的建议，认真履职尽责，加强协调落实，重点做好以下几项具体工作。
一、加强“两定”机构准入管理
强化定点医药机构履约考核和信用评价，加强年度履约考核结果应用，与总额分配、年终清算等相挂钩，实行正向激励、反向约束。研究制定医药机构纳入医保定点的经办规程，进一步明确评估标准，细化评估流程，规范评估程序，做到从严控制、严格把关，凡是不符合纳入定点管理要求的医药机构，坚决不予纳入医保定点管理。
二、调整医保待遇政策，助推分级诊疗
卫健部门加快城市医疗集团、紧密型县域医共体建设，通过医保基金“打包支付”“结余留用”等方式，推进优质医疗资源下沉，落实分级诊疗要求，提升基层诊疗能力，减少外转率，逐步实现“小病不出乡、大病不出县”，增强医保基金可持续保障能力。加快三级医院电子病历等级达标建设，推动医联体、医共体信息系统互联互通；探索医保、卫健信息共建共享机制，提升基金使用监管效能。医保部门对已达到“六统一”标准的紧密型县域医共体实行医保“总额打包付费”，赋予紧密型医共体更多自主权，引导参保患者在医共体内部有序流动。同时加强调研，探索医共体住院转诊可连续计算起付线等政策设计的可行性。
临沂市医疗保障局
2025年6月10日
