对市政协十五届五次会议第294号
提 案 的 答 复
夏昭凤委员：
您提出的关于健全完善基本医保运行机制的建议收悉，现答复如下：
为全面增强医保基金互助共济和风险共担的功能，加快建成更加公平、更可持续、更高质量的医疗保障体系，2019年12月28日，临沂市人民政府办公室印发了《关于全面推进基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（临政办字〔2019〕136号）文件。全市自2020年起已全面实现临沂市范围内参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”，实现了医保基金市级统筹。坚持基本医疗保险筹资标准、待遇水平与我市经济社会发展水平、参保人基本医疗需求相适应。推行基金预算管理，实现医保基金以收定支、收支平衡、略有结余，保障医保制度可持续发展。坚持互助共济原则，增强医保制度公平性和可及性，稳步提高人民群众医疗保障水平。逐步建立市、县政策统一、分级负责、责任共担机制，不断提高医疗保险基金共济能力和抗风险能力。优化医保经办流程再造，简化手续，优化流程，推行医保经办业务“网上办”、“掌上办”，为广大参保群众提供更加方便、快捷、高效的医疗保障服务，不断提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感和安全感。
全市医保基金现在已经实行统收统支管理，按照医保基金“收支两条线”管理的要求，当期职工和居民基本医疗保险等纳入医保基金市级统筹的各项收入全部按时足额上缴市级医保基金财政专户。以医保基金年度预算支出为基础，按照市级统筹支出安排计划，统一拨付各县区医保基金，用于按时结算拨付各级定点医疗机构发生的医疗费用，保障参保群众及时享受医疗服务。2020年，全市医保基金收入142.41亿元，支出130.93亿元，累计结余103.24亿元，职工医保基金和居民医保基金可支付月数分别为10.83个月和7.8个月，全市医保基金风险可控，运行平稳。
为进一步加强医保基金预算管理，临沂市推行总额控制下的多元复合式医保支付方式改革。以医保基金预算管理为基础，以收定支，做到收支平衡；建立医保基金总额控制、结余适当留用、合理超支分担的激励约束机制，确保医保基金可持续运行。加强医保基金预算管理，科学合理编制医保基金收支预算，严格预算执行，确保基金精算平衡。医保基金总额控制指标严格控制在医保基金支出预算内，并预留一定数量的风险金。根据定点医疗机构不同级别、类型、服务数量、服务质量等因素，科学合理确定总额控制指标，指导定点医疗机构加强对医保资金使用的管理，推动取消医用耗材加成、集中带量采购降低药品耗材价格等医保改革政策在定点医疗机构落地见效，统筹推进医疗、医保、医药“三医”联动改革。根据医保年度考核情况和医保基金收支情况，以及定点医疗机构服务协议执行、违规处罚等情况，规范和完善结余适当留用、合理超支分担制度，激励定点医疗机构提高医疗服务质量和效率。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
临沂市医疗保障局
2021年6月16日
