刘颖委员：
您提出的《关于改革医保报销制度，缓解“看病贵”问题的建议》的提案收悉，现答复如下：
一、关于“建立门诊看病和住院医疗统一报销制度”的建议。目前，我市已建立普通门诊和门诊慢特病待遇制度，重点保障参保人门诊就医费用。居民医保普通门诊报销比例为50%，最高支付限额每人每年300元。居民和职工医保门诊慢特病病种65种，居民医保门诊慢特病年度起付标准为500元，门诊慢性病报销比例为60%，最高支付限额每人每年8000元，门诊特殊病报销比例为70%，最高支付限额与住院合并计算。职工医保门诊慢特病年度起付标准为600元，起付标准以上按分段累进制报销：3万元以内的（含3万元）报销比例为80%；3万元以上至10万元（含10万元）的报销比例为85%；10万元以上至18万元（含18万元）报销比例为90%。下一步，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，公平普惠保障人民群众基本门诊医疗需求，我市将建立职工普通门诊统筹制度，减轻参保职工门诊医药费用负担。
二、关于“健全医疗监督体系”的建议。我市严格贯彻落实国家、省医保基金监管工作部署，把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要任务。一是开展医保基金“守护”专项行动，完成对全市8513家定点医药机构的监督检查，共追回医保基金3.7亿元，行政罚款274.4万元，暂停结算235家，解除协议65家。二是建立事前、事中、事后全过程闭环医保智能监控系统，审核疑点数据35.24万条。三是通过公开招标形式，引入中国人保和人保健康两家社会机构参与对医疗机构的监督检查，医保基金稽核能力得到有效提升。下一步，将充分利用医保智能监控系统，合理设置药品监控规则，加大对超量带药、超目录范围用药等问题筛查审核力度。开展医保基金专项整治，聚焦“五个精准打击”，大力整治医疗机构过度诊疗、虚构医疗服务项目等问题。创新监管方式，通过第三方联合检查、部门联合执法等途径，守护好参保群众的“救命钱”。
三、关于“建立年度综合起付线制度”的建议。设置起付线目的是建立参保人员医疗费用合理分担机制，体现参保个人负担责任，对促进医疗资源合理利用，确保医保基金安全运行有着重要作用。目前，我市居民医保门诊慢特病起付线为年度累计500元，职工医保门诊慢特病起付线为年度累计600元，减轻参保患者的门诊就医负担。下一步，我们将充分考虑和借鉴您的建议，随着经济社会发展和医保筹资水平的提高，我们将逐步提高参保人的医疗保障水平。
感谢您对医保工作的关心和支持！
临沂市医疗保障局
2022年5月25日
