付伟委员：
您提出的《关于建立长效监管机制进一步提升医保基金监管效能的建议》的提案收悉，现答复如下：
根据您的提案内容和建议，市医保局高度重视，组织人员认真学习研究，对问题逐一梳理，研究制定整改措施，对建议积极部署，抓紧落实。
一、创新监管方式，始终保持高压态势。根据监管工作需要，注重探索创新监管方式方法，提高监管效能，重拳出击，重典治理，始终保持严打的高压态势。一是推进省级医保基金“双随机、一公开”监管试点。根据省医保局医保基金“双随机、一公开”监管省级试点建设要求，与市场监管部门联合制定了“双随机、一公开”监管抽查计划和抽查事项清单，建立检查对象名录库和“双随机、一公开”监管工作平台执法人员名录库，确定了检查时间，积极完成各项抽查任务。二是开展县区交叉互查。针对监管执法人员力量少、执法能力弱的实际，去年制定了《全市医保基金“守护”专项行动交叉检查方案》，全市共组成12个专项检查组，由市局1名县级或正科级干部为牵头人，每个县区局由1名副局长带队，抽调不少于6名专业人员参与县区间交叉检查。今年4月，制定了《全市医保基金违法违规使用专项整治工作实施方案》，坚持采取交叉检查的方式，对医保经办机构和医疗机构进行抽查。三是开展突击检查。牵头组织开展“守护”行动回头看行动，采取“四不两直”的方式，实施基层医疗卫生机构、精神卫生专科医疗机构、零售药店、慢特病四个精准打击。1-5月，全市共检查定点医药机构6394家，限期整改2879家，暂停医保服务111家，解除医保协议41家，拒付或追回医保基金4370万元，行政罚款47.29万元，保持了严厉打击欺诈骗保的高压态势。四是加强社会共治。修订完善了《临沂市医疗保障社会监督员制度》，增加了市直社会监督员选聘人数，建立了社会监督员作用发挥机制。同时，畅通投诉举报渠道，实施有奖举报，在社会上营造了人人参与监督的良好氛围。
二、强化部门联动，增强执法合力。充分发挥市医保基金监管工作联席会议办公室牵头作用，打通部门监管壁垒，共享执法资源，共同调查取证，联合惩戒，积极探索部门联合执法、联合办案模式，增强了部门执法合力。一是完善联席会议机制。4月27日，对临沂市医疗保障基金监管工作联席会议成员单位进行了调整充实，新增了审计部门，增强了部门力量。5月18日，市委常委、副市长隽新阳同志主持召开临沂市医疗保障基金监管工作联席会议，部署了监管重点、部门联动、工作机制等工作，进一步完善了联席会议机制。二是加强与纪委监委的沟通配合。全面落实案件线索移送工作要求，畅通向纪委监委移交渠道，凡是达到移送标准的一律移送有关部门。先后向纪检监察机关移交问题线索7条、通报案情20余例。三是加强行刑衔接。1月份，转发了国家医保局、公安部联合下发《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，强化与公安机关的协作配合，及时向同级公安机关移送涉嫌犯罪案件，利用公安机关的刑侦优势，深挖彻查，依法严厉打击违法违规行为。目前，共向公安机关移交问题线索12条。四是加强开展部门联合执法。坚持一案双查、一案多查，各相关部门依据违法违规事实，联合卫健、市场监管等部门，开展联合执法、联合惩戒，达到了“一处违法、处处受限”的目的，起到了有力的震慑作用。
三、加快医保智能监控平台建设。全市504家医疗机构医保智能监控系统上线，上线应用规则21条，规则明细点20256个，审核可疑数据35.24万人次，追回医保基金449.37万元，初步实现了医保基金实时线上监管。一是建立知识库，依据国家、省市知识库，制定本市知识库，作为规则制定的政策依据。二是优化规则库设定，充分挖掘。通过总结提炼形成规则，反复论证验证规则，不断调整细化规则的方式，提高智能筛选疑点的精准度。三是进一步延伸智能监控应用范围，充分发挥靶向作用。DRG新结算模式下的稽核思路和稽核重点有所不同，要积极探索将DRG付费及长期护理保险纳入智能监控范围的方法，通过系统判定减少人工参与度，提高效率的同时减少人为误差。四是加强人员队伍建设，充分利用第三方人才优势，助力智能监管工作开展。继续加大培训及研讨力度，提高监控人员业务能力。
四、开展警示教育通报典型案例。根据国家医保局和省医保局关于医保基金安全集中宣传月活动的部署要求，以“共筑医保基金防护线，管好用好群众治病钱”为主题，开展医保基金监管宣传月活动，从教育培训、社会宣传、舆论传播三方面着手，多渠道、多式广泛宣传打击欺诈骗保的政策法规和警示案例，在全社会营造了自觉维护医保基金安全的良好氛围。一是开展宣讲活动。以监管曝光促宣传，全市通过日常检查、专项检查、突击检查、案件线索办理“回头看”等方式对存在问题及线索依法依规进行处理，集中曝光一批典型欺诈骗保案例，以案说法，强化震慑。二是开设“医保讲堂”，以《医疗保障基金使用监督管理条例》、《山东省医疗保障基金监督管理办法》等医保法规政策为重点内容，组织医保经办机构、定点医药机构、医务（承办）人员开展培训，开展了“反欺诈分析子系统专题讲解”“医保基金智能监控系统运用”“药品耗材出入库智能化监控系统”等专题培训，着力增强定点医药机构和参保群众履约守法意识，提升了医保部门稽核检查和执法监管能力与水平。三是开展“维护医保基金安全—我承诺”活动。医保行政部门、经办机构、定点医药机构共同参与，自编自导自演“维护医保基金安全——我承诺”短视频，制作各种有趣动漫短视频、真人宣讲短视频，在微信公众号、网站、政务服务大厅、定点医药机构、路段电子屏展播。全市共制作各类短视频45个。四是开展线上直播活动。共征集短视频14个，其中河东区局制作宣传微电影《亲戚》，是医保系统首部反映基层医保工作的微电影；沂水县局制作的短视频，以独特有趣的形式生动宣传了防欺诈骗保知识。对接融媒体、电视台、报社，深入宣传报道医保基金安全法律法规、取得的成效和典型案例。兰山区局联合临沂日报、兰山区融媒体中心，在“橙蓝”工作室宣传平台、新华社现场直播云平台和兰山app上进行直播宣传。
五、增强执法稽核力量，提高监管效能。随着监管任务的加剧，执法稽核力量非常薄弱，我局积极向市委、市委编办汇报沟通。去年，市委编办批复成立了市价格监测与基金监控中心，核定编制33名。各县区局也积极向同级党委、政府汇报，争取建立独立的执法机构。执法稽核力量的增强，有力推进监管执法工作。去年，全市共追回或拒付医保基金3.7亿元，综合指标位列全省第一。同时，根据省执法能力建设的部署要求，市县两级将配备一批执法车辆、执法装备，不断适应当前监管执法需要。
我们深知，医保基金监管任重道远。下一步，我局将以习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，始终将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，以贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为主线，依法推进医保基金监管制度体系改革，积极推进监管机制创新，推进依法监管、规范监管、精准监管，持续开展打击欺诈骗保行动，切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”。同时，也深切恳请您一如既往的关心支持医保基金监管工作，多给我们提宝贵意见建议。
临沂市医疗保障局
2022年6月7日
