杨林海委员：
您提出的关于开展门诊慢、特病委托经办试点业务的建议的提案收悉，现答复如下：
随着社会的发展和人民生活水平的提高，人们饮食结构、生活方式的改变以及老龄化的到来，导致慢性病的患病率增高，以及医保政策不断优化调整，造成门诊慢特病诊疗费用增长较快，给医保基金带来一定压力。针对门诊慢特病的复杂性和特殊性，在加强门诊慢特病管理的同时，也一直在探索我市门诊慢特病管理模式。
一、加强和规范门诊慢特病费用联网结算。参保人至门诊慢特病定点医药机构就医购药，发生的与认定门诊慢特病病种相关的诊疗费用按规定一病种一处方一结算，定点医疗机构必须上传慢特病处方和医保结算清单，慢病处方与结算明细一致才能联网结算。为充分发挥“互联网+”医保服务的优势作用，将门诊慢特病患者配药扩大到慢性病定点零售药店，定点医疗机构开具门诊慢特病外配处方并上传至处方平台，具备电子处方流转功能的定点零售药店配药并按规定联网结算。
二、严格管理门诊慢特病药品用量。定点医疗机构须规范上传结算信息，系统限定慢特病处方用药天数最长不可超过90天，同品规药品最早可提前3天进行下次慢特病购药。
三、开展医保经办机构内控管理检查工作。为进一步规范医疗保障管理服务工作，保证医保基金规范使用，2022年9月委托第三方机构对各县区医保经办机构内部控制管理和执行情况进行检查，其中包括门诊慢特病待遇认定和结算。今年将开展以门诊慢特病管理工作为重点的相关检查工作。
四、推进门诊慢特病智能监控系统建设。2022年，临沭县积极探索并开发建设针对门诊慢特病用药智能审核系统，在医生开具处方时进行实时审查；搭载人脸识别功能，同步记录代取人身份信息，实现医保体系内不同医疗机构的联合监管。该系统的上线应用，不仅从源头上实现高效、智能化管控，而且也能对个体化用药进行数据分析，减少不合理用药，有利于保障患者用药安全。
下一步，将持续推进医保智能监控系统建设，建立基于大数据的智能化监管；规范门诊慢特病认定与结算工作，加强定点医药机构信息系统对接和相关信息上传；加强门诊慢特病医保基金使用监管，定期提取异常数据进行重点调查核实；考虑引入第三方，加强对门诊慢特病的管理工作。总之，在方便群众就诊购药的同时，也要确保医保基金安全、规范、高效使用，切实维护医保基金安全。
感谢您对医疗保障工作的支持！
临沂市医疗保障局
2023年9月1日
