董宏委员：
您提出的关于强化医保云监管，提升医疗机构服务能力的建议的提案收悉，现答复如下：
经过20多年的发展，我国已建立起覆盖全民的多层次医疗保障体系，医保信息化和标准化是医疗保障制度建设的重要组成部分，也是医疗保障制度向现代化、智能化、高效化转型的必然趋势。自2019年6月27日国家医疗保障局“医保业务编码标准动态维护”窗口上线试运行以来，现已实现医保疾病诊断与手术、药品等15项信息业务编码标准的落地使用。为进一步提升医保经办和治理能力现代化水平，现已建成全国统一的医保信息平台，这将有助于撬动“三医联动”改革。同时，通过大数据分析、人工智能技术，将有助于强化医保监管。
一、纳入全国医保一盘棋。我市在前期15项信息业务编码标准落地应用的基础上，于2021年9月底，成功上线国家医疗保障信息平台，实现国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享，为医保业务办理、监督管理、公共服务、决策分析提供标准化、智能化、便捷化支撑。
二、推进医保数据的共享利用。为便民、利民，提高工作质效，部门间数据共享尤为重要，如与民政部门共享低保特困等人员信息，实现参保缴费及时、医疗救助“一站式”结算服务等工作；与税务共建信息共享平台，实现医保缴费信息秒级传输。
三、拓宽医保智能监控应用。在前期定点医药机构智能监控系统建设并与市级平台对接、有效数据及时上传的基础上，实现了医保监管由“点对点”到“以点带面”、由“抽查”到“全覆盖”的转变。进一步完善智能监控系统，向基层医疗卫生机构延伸，现我市基本上已实现一级及以上定点医疗机构覆盖，推动医疗机构医保费用审核向事前提醒、事中预警、事后审核、稽核检查全过程只能监控转变。
下一步，加强与卫健部门的沟通交流，强化部门协同，持续推进医保信息化、智能化建设，尤其是监管云HIS的建设。为进一步管好参保群众的“救命钱”，规范医保基金支出，维护医保基金安全，充分利用好信息化带来的便利，充分挖掘大数据价值，由控基金到控行为，不断推进智能场景监控建设。
感谢您对医疗保障工作的支持！
临沂市医疗保障局
2023年9月1日
