民进临沂市委：
您提出的《关于推进职工医保门诊统筹政策改革有效落地的建议》的提案收悉，现答复如下：
随着医保制度改革不断深化，参保职工门诊保障需求提高，个人账户的保障功能不足、共济性不强、减轻负担不明显的局限性凸显，还出现小病大治、门诊转住院、住院率畸高、甚至欺诈骗保现象，亟需建立门诊共济保障新机制。2021年12月31日省政府办公厅印发《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（鲁政办发〔2021〕22号），要求各市全面建立职工普通门诊统筹制度。参照学习省内其他地市做法，经过市政府常务会议、市委审改会议审议通过，2022年8月30日市政府办公室印发了《临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。该项制度的建立推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式向社会互助共济保障模式的转变，提高了职工门诊待遇水平。为进一步优化医保基金使用结构，提升门诊保障待遇水平，切实减轻日常医药费负担，经市政府同意，2023年12月我局联合市财政局、市卫健委印发了《关于调整优化临沂市职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知》。针对您的意见建议，我局相关工作开展情况如下：
一是提高职工门诊统筹的待遇保障水平。一是降低起付线。参保职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的医保政策范围内普通门诊费用，年度起付线分别为200元、400元、600元（调整前为800元），不同级别医疗机构起付线累计计算。二是提高报销比例。年度起付线以上、最高支付限额以下的普通门诊费用，医保政策范围内报销比例一级、二级、三级定点医疗机构分别为80%、70%、60%（调整前分别为70%、60%、50%），退休人员提高5个百分点（分别为85%、75%、65%）。三是提高最高支付限额。年度最高支付限额为4500元（退休人员5500元），调整前为1500元。门诊统筹定点零售药店参照一级定点医疗机构的起付线和报销比例。
二是推进定点医疗机构电子处方平台对接。根据《关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）>的通知》（鲁医保发〔2023〕54号）、《关于推进职工门诊统筹定点零售药店购药医保结算报销有关工作的通知》（鲁医保发〔2023〕51号）有关工作要求，我市积极推进定点医疗机构电子处方流转工作，指导具备条件的定点医疗机构对接国家电子处方平台。截至目前，我市共89家定点医疗机构完成国家电子处方中心接入，实现电子处方流转。
三是推进职工门诊统筹药店购药医保结算。不断完善我市定点零售药店门诊统筹支付政策，明确纳入条件和流程，按照“应纳尽纳”的原则，支持推进定点零售药店纳入门诊统筹。参保职工可凭门诊统筹定点医疗机构开具的电子处方，到门诊统筹药店购药，按规定进行医保报销，切实提高了参保职工门诊就医购药的便捷度。截至目前，全市共有2307家定点零售药店纳入门诊统筹管理，开通率68.52%，今年共结算3.55万人次，医保支出445.60万元。
四是畅通门诊统筹药店互联网问诊购药结算渠道。为深化门诊共济保障机制改革，按照省局有关文件要求，扎实推进职工门诊统筹药店互联网问诊购药及医保结算工作，参保职工在定点零售药店就可以问诊购药并进行报销结算，享受一级医疗机构的待遇政策。截至目前，市人民医院、市中心医院、市妇幼保健院、山东医专附属医院4家医院和1275家门诊统筹药店开通互联网问诊购药及医保结算功能，切实提高了参保职工的购药便捷性。今年以来，累计结算4775人次，医保基金支出13.09万元。针对药店与医疗机构配备药品品种不一致的问题，我们协调医疗机构将药品配备清单发送至门诊定点零售药店，增强药品配备的一致性。针对电子处方流转不顺畅的问题，我们加强定点医疗机构和定点零售药店的药品编码贯标检查培训，提高贯标的准确度，多次组织人员开展实地走流程活动，着力解决处方流转中存在的堵点、难点、卡点问题，增强处方流转的顺畅度。
五是做好医保基金收支管理工作。一是严格执行财务管理制度。按照社会保险基金财务管理办法规定，社保基金财务管理应实行“收支两条线”的财务管理办法。职工医保基金的收入主要包括征缴收入、利息收入、财政补贴收入、其他收入等，支出主要包括住院支出、门慢门诊支出、个人账户圈存支出、其他支出等项目。二是加强总额预算管理。按照社保基金财务制度规定，医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的预算编制原则，根据职工门诊共济改革政策规定，在职工医保普通门诊统筹基金预算内，结合定点医药机构职工普通门诊统筹费用发生情况、门诊人次、门诊就诊分布、普通门诊政策推进执行等客观因素，经过科学测算，合理确定当年门诊统筹预算支出，确保预算资金充足、分配合理准确。三是做好数据公开工作。目前我局严格按照要求，每季度公开全市医保基金收支结余情况，公布网址如下：http://lyyb.linyi.gov.cn/zfxxgk/tjsj.htm。
下一步，我局将按照市委市政府和上级医保部门要求，结合我市实际，不断推动职工门诊统筹相关配套政策落实落地，持续优化职工门诊就诊流程，为群众就医提供有效医疗保障，切实增强全市群众的获得感、幸福感。
临沂市医疗保障局
2024年9月11日
