九三学社临沂市委:
您提出的《关于进一步加强我市医保、医疗、医药产业融合发展的建议》收悉，现答复如下：
临沂市医疗保障局坚持以人民健康为中心的发展理念，以人民群众医保需求为导向，兼顾各方利益，全面贯彻落实国家、省集中带量采购政策，推进医疗服务价格改革，深化医保支付方式改革，规范医药服务行为，切实维护参保人员基本权益，统筹推进“医保、医疗、医药”协同发展。
一、推进医疗服务服务价格改革
省医保局《关于确定临沂市作为山东省医疗服务价格改革试点城市的函》（鲁医保函〔2022〕51号）明确了临沂市为全省唯一改革试点城市，并报国家医保局备案。在国家和省医保局指导下，临沂市紧紧围绕地市级城市医疗服务价格改革职能定位，在充分调研论证基础上，突出重点内容，制定试点方案，稳步推进改革试点工作。一是建立更可持续的总量调控机制。严格按照总量控制、结构调整要求，综合考虑群众负担和基金可承受能力，在整体不增加群众就医负担、医保基金总体安全可控的前提下，突出重点、有升有降，科学确定医疗服务价格调整总量。二是建立规范有序的分类形成机制。对普遍开展的通用项目，保持整体稳定；对技术难度大的复杂项目，按照“定规则、当裁判”的要求，充分尊重医院和医生的专业化意见建议，充分体现医务人员技术劳务价值。三是建立灵敏有度的动态调整机制。印发了《关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见》，明确了动态调整的启动条件和约束条件，界定了公立医疗机构合理收入规模和适度增长区间，通过“小步走、不停步”，让通用型项目的触发机制更简明，让复杂型项目的触发机制更灵敏，确保动态调整机制健康有序运转，形成了拟调整医疗服务项目。四是建立目标导向的项目管理机制。医疗服务价格项目的立项权在国家和省，国家医保局正在开展新版医疗服务价格项目的编制工作。新版项目按照“产出导向、技耗分离”的方向，明确医疗服务价格项目的顶层设计和底层逻辑，构建内涵边界清晰、适应临床诊疗、便于评价监管的价格项目体系，让医疗服务价格项目回归服务计价单元的应有面貌，从源头上解决价格项目不友好、不接地气、新增项目节奏偏慢、中西医项目比例失衡等问题。国家已经下发了综合类、临床量表测评、中医外治等新编医疗服务价格项目，我市将根据试点要求开展新项目定价工作。
二、贯彻落实集中带量采购政策
一是国家组织第一批药品集中带量采购以来，医保红利不断释放，实打实的举措让群众成为最直接的受益者。截至目前，临沂市共落地国家、省和城市联盟组织集采药品16批737种，平均降幅达50%；医用耗材17批30类，平均降幅超50%。累计节约费用约43亿元。二是全面落实集中带量采购医保资金结余留用政策，已拨付8个批次结余留用资金合计1.2亿元。三是推进医保基金与医药企业直接结算，降低企业交易成本、保障药品和医用耗材持续稳定供应，截至目前，医保基金已直接结算医疗机构的集采货款20.6亿元，实现集采药品货款平均30天由医保基金直接付款。四是落实落细集采全流程管理，充分利用省药品和医用耗材招采子系统供应监测模块，定期通报定点医疗机构集采政策落地执行情况，督促医疗机构按时完成约定采购量。开展药品和医用耗材集中带量采购全流程管理存在问题专项治理，深入分析集采执行过程中存在的问题、分析原因、限期整改到位，整改不到位的问题市医保局将进行全量移交。
三、深化医保支付方式改革
一是按照“规范管理、模拟运行、实际付费”的工作思路，稳步推进DRG付费改革。截至目前，全市384家有住院服务符合条件的医疗机构实现DRG付费全覆盖，基金支出占比达80%以上。二是推进中医日间病房医保结算管理，印发了《临沂市中医日间病房医保支付管理工作方案》，将19个病种纳入中医日间病房医保支付管理，并将基层医疗机构纳入支付范围，有效提升了医疗服务质量和服务效率，降低了患者医疗费用负担，提高了医保基金使用效率。三是推进日间手术医保支付，印发了《临沂市日间手术医保支付管理工作方案》，将45个病种纳入日间手术管理，提高医疗机构病床周转率和疾病诊疗效率，提升了医保基金使用绩效，减轻了参保人员费用负担，有效提高医保定点医院住院周转率。四是精神类疾病住院医疗费用实行按床日付费，印发了《关于精神类疾病住院医疗费用实行按床日付费的通知》（临医保发〔2024〕15号），自2024年8月1日起实施。
最后，再次感谢您对我市医保工作的支持，也请您继续关注我们的工作，为我们提出更多的宝贵建议。
临沂市医疗保障局
2024年9月23日
