展英华委员：
您提出的《关于进一步提升医保管理服务水平的建议》收悉，现答复如下：
今年以来，临沂市医保系统以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实市委、市政府部署要求，始终秉承“为健康临沂保障”的工作理念，落实落细各项医保政策，管好用好医保基金，优化医保经办服务质效，推动医保改革走深走实，参保群众获得感、幸福感和安全感不断增强。
一、持续优化经办服务，打造临沂医保服务品牌
（一）异地就医服务不断优化。一是简化备案流程，将异地就医人员分类整合为“异地长期居住人员”和“临时外出就医人员”，让异地就医备案更易理解和区分。改审批制为备案制，全面取消异地就医备案证明材料。统一取消备案医疗机构家数限制。异地就医直接备案到就医地市或省份即可。实行备案信息通用。参保人异地住院、普通门诊和门诊慢特病，通用一条异地就医备案信息，无需分别备案。取消省内跨市“临时外出就医人员”备案手续。参保人省内临时异地就医无需备案，医疗费用可以直接联网结算。丰富异地就医备案渠道。参保人可通过国家医保服务平台App、电话备案等多个渠道，随时随地进行异地就医备案，备案即时生效。二是扩大异地就医联网覆盖范围。不断延伸异地就医服务半径，全市共开通省内及跨省住院费用、普通门诊费用、门诊慢特病费用联网结算医疗机构457家、776家、258家。涵盖一、二、三级甚至无等级医疗机构，门诊慢特病跨省联网医疗机构均开通2个及以上异地联网病种，门诊慢特病费用跨省直接结算县域覆盖率达100%。实现异地就医定点医疗机构多层次全覆盖，方便异地患者来临就医直接联网结算，有效化解垫资跑腿压力。
（二）四级医保经办服务网络不断完善。深入推进医保服务下沉，在乡镇医保工作站全覆盖的基础上，积极向大型企业、大中专院校和定点医疗机构、行政村居（社区）延伸，高标准建设医保工作站点3000家。加强基层医保工作站点运行管理，印发《关于规范全市基层医疗保障政务服务事项的通知》，根据依托设立机构不同，分类统一服务事项。依托医保信息平台和两定平台，拟搭建全市基层医保服务平台，实现对站点布局、服务职能设置、人员岗位权限、经办服务流程、服务职能运行情况的集中管理和实时监测。在全市范围内开展基层医保工作站点清理规范专项行动，撤销部分工作站点外部标牌，清理不合规、有名无实工作站点361家，优化工作站点服务事项办理，采集规范基层工作站点基础信息。
（三）智慧医保建设不断推进。一是建设全国统一的医保信息平台。按照地市自建模式，临沂市医疗保障局遵循国家和省医疗保障信息化顶层设计和总体规划，于2021年9月建成临沂市医疗保障信息平台，加入医疗保障信息化全国“一盘棋”格局，切实解决标准不统一、经办效率低、服务不便捷、数据不共享、系统不智能、使用体验差等问题，以保证我市医保信息系统全方位、多层次、更安全、更便捷的服务全市参保人。二是持续提升医保信息化服务效能。我市承担医保移动经办平台建设试点、医保电子凭证全流程和移动支付应用试点以及医保信用支付服务三项省级试点工作。目前，全市已有83加定点医疗机构正式上线医保移动支付功能，医保码结算超5200万笔，居全省前列。全市15个医保经办服务大厅，实现移动经办业务办理全覆盖，经办人通过移动终端为参保人贴身办、就近办。医保信用支付服务正在按照国家医保局和省医保局统一规划部署，稳步推进。查询、申报类、打印等40余项医保个人业务，以及查询、增减员等20余项单位业务实现网上办、掌上办，线上业务办理深度、广度持续扩展，大大减轻窗口业务受理量，让群众少跑路。三是聚焦“高效办成一件事”，健全制度机制、创新服务渠道、优化经办流程、拓展服务场景，开展医保报销领域“专项深办”，实现新生儿参保等5个事项一件事集成办，生育津贴支付等6个事项免审即享，27项服务事项线上“一网通办”、线下“一窗通办”。
二、规范重点改革落实，推动三医协同发展
（一）深入推进DRG医保支付改革。为深入推进DRG支付方式改革，提升精细化管理水平，结合临沂实际，我市进一步优化了DRG分组方案，并且动态调整了付费参数。2024年1月，我市公布《关于优化调整DRG付费本地细分组方案的通知》，围绕DRG实际付费过程中定点医疗机构提出的“单双侧”“年龄”等对病例资源消耗影响较大的因素，结合临床意见建议和实际资源消耗对细分组进行优化。本次调整在国家628个分组方案基础上累计增加19个细分组。2024年7月，我市印发《2024年度DRG付费年中核心要素动态调整工作方案》，完成了本年度年中DRG付费权重、病组管理类型、月度预结算系数等参数的动态调整，充分体现医保政策导向和医务人员技术劳务价值。
（二）大力推进医疗服务价格改革试点。2022年9月，省医保局明确临沂市为全省唯一医疗服务价格改革试点城市。2023年12月，市政府印发了《临沂市深化医疗服务价格改革试点实施方案》。2024年，市医保局按照国家改革试点方案和改革试点操作手册要求，稳步推进了改革试点工作。试点坚持以人民健康为中心，以临床价值为导向，以医疗事业发展规律为遵循，重点从建立新的价格机制入手，以总量控制为目标，统筹评估测算价格调整总量；以技术价值为核心，全面优化医疗服务价格体系；以激励约束为抓手，平衡医院医保患者三方利益；以监测评估为保障，做好价格改革的全流程管理。根据《临沂市深化医疗服务价格改革试点实施方案》工作要求，正式部署上线医疗服务项目价格动态调整辅助工具，组织全市各公立医疗机构开展业务培训3次。截至目前，已完成基线数据填报（包括门急诊住院收入及均次费用情况、公立医疗收入支出情况、医疗总体情况、医疗服务项目执行情况），总量测算，模拟报价工作，形成了初步调整方案，拟于近期广泛征求医疗机构和社会各界意见，同时结合价格调整相关项目涉及的病种、人群进行模拟测算，及时修正不合理调整项目，确保平稳落地实施。
（三）持续推进集采扩围增效。一是继续贯彻落实国家、省集中带量采购政策。自2019年12月1日国家组织第一批药品集中带量采购以来，医保红利不断释放，实打实的举措让群众成为了最直接的受益者。截至目前，共有国家、省和城市联盟组织的737种药品、30类医用耗材集采中选结果在临沂市落地执行。二是强化药品和医用耗材集中带量采购全流程管理。制定集采药品和医用耗材全流程管理问题专项整治工作方案，分为自查自纠、整改落实、总结移交三个阶段，深入排查集采执行过程中存在的问题、分析原因，督导医疗机构及时整改，整改不到位的问题将全量移交至相关部门。充分利用招采子系统供应监测模块，定期通报定点医疗机构集采政策落地执行情况，对于存在问题较多的医疗机构开展提醒、约谈，对于不予整改的或者整改不到位的要及时移交卫生健康部门、纪检监察部门。三是开展集中带量采购中选产品进基层活动。推动村卫生室（社区卫生服务站）、定点零售药店、社会办定点医疗机构积极响应参与国家集采政策。截至目前，我市1467家村卫生室（社区卫生服务站）、277家定点零售药店家实现集采产品专柜管理、价格双标签管理；28家社会办定点医疗机构纳入试点，优先配备使用集采中选产品。
三、规范职能作用落实，主动服务经济社会发展
（一）促进定制型商业医疗保险规范发展。严格按照省13部门联合印发的关于推动定制型商业医疗保险可持续发展的意见，进一步优化“临沂保”方案设计，联合金融监管部门联合印发第四期“临沂保”实施方案，延伸增值服务，提升产品吸引力和保障力，将41种创新药、36种特药、15种海外药纳入“临沂保”理赔范围，让更多群众投保享受改革红利。
（二）统一执行国家医保药品目录。我市统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》，根据国家医保药品目录动态调整，及时进行本地目录的更新维护。同时，通过“临沂医保”微信公众号等渠道，对国家医保药品目录、目录内药品报销政策和查询方式等内容进行宣传解读，提高参保群众对政策的知晓度。
临沂市医疗保障局
2024年9月24日
