沈庆全委员：
您提出的《关于加大对乡镇卫生院医保资金使用倾斜力度的建议》收悉，现答复如下：
近年来，我市医保基金运行压力不断加大。从近三年的参保人数来看，我市2021年、2022年、2023年基本医保参保总人数为1080.66万人、1052.43万人、1059.26万人，由于个人缴费标准逐年增长、常住人口减少等原因，居民参保3年间减少34.3万人。2023年新冠疫情结束后，参保群众就医需求不断释放，医疗机构的发展需求也快速扩张，表现为我市住院人次激增。2023年临沂市出院人次已达到266.73万人次，同比增长37%，在职职工住院率为17.8%、退休职工住院率为78.4%，居民住院率为24.3%，均位居全省前列。2023年我市居民医保基金收入、支出为90.3亿元、90.2亿元，同比分别增长2.5%、8.9%，支出增长速度已超过收入增速6.4个百分点，居民医保基金运行压力较大，将长期处于紧平衡的状态。针对医保基金运行的实际情况，我单位立足职能，从多个方面优化医保基金管理和使用。
一、完善总额预算管理，合理分配医保基金
（一）医保基金执行以收定支的区域预算管理原则。《社会保险法》和《社保基金财务制度》规定，医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理原则，应按照年度筹集的预算收入来安排预算支出。为落实预算管理要求，市医保部门不断加强和完善基金总额预算管理。2024年，修改并下发了《关于全面加强医保基金总额预算管理的通知》，进一步细化总额预算管理要求，既统筹职工和居民医保基金实际，又兼顾住院、门诊慢特病和普通门诊医保资金需求，并适当向基层医疗机构倾斜。
（二）医保基金实行统收统支的市级统筹管理模式。2020年开始，按照省级统一要求和部署，临沂市医保基金实行市级统筹，具体形式是统收统支。收入方面，医保基金所有收入全部上缴至市级，纳入市级财政专户统一管理；支出方面，基金所有支出，不再以参保居民所在县区进行划分，而是以县区管理的定点医疗机构使用医保基金情况等各种指标、数据统一进行分配。按照年度预算安排和总额预算管理规定，扣除异地就医、大病保险等市级统一支付项目后，剩余预算资金额度，市本级和14个县区按照统一的测算方案分配资金。与之前以县区参保居民来分配基金、各县区互相独立的模式相比，实行基金市级统筹能够更好地发挥统筹调配资金、共同抵御风险的作用。
（三）合理分配医保基金，并向基层倾斜支持。一是重点保市内医疗机构。2024年控制异地就医支出额度不予增加，按照2023年支出数额安排预算，市内可用医保基金额度同比增加14亿元。二是重点保住院费用。推进DRG支付方式改革，DRG区域总额预算同比增加2.45亿元，达到64.1亿元。四是适当提高门诊慢特病额度。门诊慢特病覆盖人群相对较广，2024年门诊慢特病支出额度增加28.7%。五是向基层医疗机构倾斜。2024年进一步提高基层医疗机构普通门诊支出额度，同比增加0.64亿元。加大年终清算时对基层医疗机构支持力度，如河东区8家基层医疗机构2023年居民医保年终清算支付比例基本都在80%以上，有的能达到96%的比例，处于中上清算支付水平。郑旺镇乡镇卫生院清算支付比为84.4%，在8家基层医疗机构位居第3位。
（四）更好适应群众就医需求。从医保基金使用情况看，参保群众就医受医疗机构服务能力和水平、地理交通、传统就医习惯等因素影响较大，因此花费医保基金多的医疗机构分得更多的医保基金是必然要求。以河东区郑旺镇为例，2023年郑旺镇参保居民约5.8万人，按照2023年居民参保筹资标准990元（个人筹资350元，财政补助640元）测算，当期筹集基金约5742万元。通过调取郑旺镇参保居民报销医保基金看，2023年报销医保基金6595.5万元，其中：河东区内医疗机构2725.1万元，河东区外医疗机构3870.4万元，占比分别为41%、59%，约6成医保基金是在河东区外医疗机构发生的。河东区内医疗机构2725.1万元，其中：在郑旺镇就医1255.5万元，在镇外区内就医1469.6万元。
通过数据对比可以看出，一是本镇参保居民花费基金远超收入额度。2023年郑旺镇参保居民花费医保基金6595.5万元，超当期筹集额度853.5万元，超支14.9%，也就是说当期筹集的资金无法满足该镇居民花费基金的需要。二是在乡镇基层医疗机构就医费用占比不到两成。2023年郑旺镇居民在郑旺镇就医1255.5万元，占郑旺镇居民全年花费医保基金的比例为19%，不到两成。约60%的基金花费是在河东区外医疗机构就医，约80%以上的基金花费是在郑旺镇外医疗机构就医。这说明参保居民的就医习惯和就医方式已经随着经济社会的不断发展而不断在改变。
（五）科学分配医保基金额度。在各级定点医疗机构总额分配上，按照临沂市医疗保险事业中心印发《2024年定点医药机构医保基金总额控制实施方案》（临医保中心发〔2024〕1号）规定，以医保基金预算为基础，全市按照统一测算方法，重点考虑每个医疗机构近两年实际结算医保费用，还要考虑不同医疗机构各自的政策范围内报销比、人次人头比、住院人次、集采政策执行、年度考核结果、依法依规使用医保基金等多项指标增减变动情况，综合进行测算。
基层医疗机构主要服务于周边群众，满足其常见病的诊疗需要，履行基本公共卫生的职责，为支持基层医疗机构，在测算的医保基金额度基础上，可再提高不超过5%的比例。总体来看，在向全市450多家定点医疗机构分配医保基金额度时，既要落实国家、省各项医保政策规定，也要基于各种历史数据和年度绩效考核情况，同时还要与其功能定位、承担任务和诊疗量占比相匹配，不能简单依据参保地居民缴纳的医保基金筹资额度或依据某一个比例，对属地内定点基层医疗机构使用的医保基金总额进行分配。
二、深化DRG支付方式改革
一是多部门协商确定DRG结算费率。2024年1月，召开卫健、财政和6家一、二、三级定点医疗机构代表参加的DRG付费协商座谈会议，通报基金收支预算安排、DRG区域总额预算测算、年度预测住院人次增减变动等情况，加强沟通，统一思想，共同协商，一致确定居民医保全年DRG住院167.8万人次、预结算费率4214.38元的目标。
二是定期开展DRG运行分析。自2月起，按月编制DRG运行分析报告，重点关注区域总额预算执行进度情况，重点分析医疗机构月度住院人次增长变动情况，对月度住院人次同比和环比增长异常的医疗机构实行预警，对累计预警2次的10余家医疗机构和有关县区进行现场约谈。三是建立DRG付费风险指标预警熔断单独管理机制。市县医保部门对出现风险指标的医疗机构启动现场约谈。对约谈后仍异常增长的，实行挂牌督办；对预警、约谈以及督办仍无效果的医疗机构，实行熔断单独管理，采取降低其DRG总额监控额度、单独进行年终清算直至暂停医保服务等多重措施，切实督促医疗机构合理使用医保基金。
三、加强医保基金使用和监管
一是推进智能监管。建立常态化基金监管机制，深入推进医保智能监管系统应用，全面推行事前、事中和事后监管，已实现一级及以上定点医疗机构对接率100%。医药机构端开展事前提醒68万余次，涉及违规金额2943万元。依托智能监控系统审核DRG（按疾病诊断分组付费）疑点数据33926例，累计拒付5254.33万元。二是开展专项整治。聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，组织医疗机构对照负面清单，举一反三，全面开展医保基金使用自查自纠，主动排查存在的问题和薄弱环节，完善内部管理制度，规范医疗服务行为。2024年上半年，共检查定点医药机构2640家，追回医保基金5356万元，行政处罚28家、241万元，暂停医保结算23家，解除医保协议9家，向其他行政部门移交1家。全市183家定点医药机构主动退回医保基金630.44万元，主动整改问题669个。联合法院、检察院、公安、财政、卫健等6部门，严厉打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，严查医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材领域欺诈骗保行为。三是压实医疗机构主体责任。通过医保部门到医药机构现场解读、医药机构自行组织多轮次培训、到培训基地警示教育等方式，开展医保部门与医药机构主要负责人“一对一”座谈交流，面对面解读分析医保基金监管面临的形势和任务要求，对医保政策法规、医保基金监管制度体系建设、典型案例等进行解析，引导医药机构建立健全医保基金使用的内部管理制度，增强法治意识、规则意识，合理合规使用医保基金，自觉维护医保基金安全，实现医保部门与医药机构的同向发力、同频共振。共开展警示教育培训321场次，医疗机构自主组织开展培训679场次，覆盖医护人员5.1万人次。
四、联合卫健部门持续规范医保基金使用
一是会同市卫健委开展对民营医疗机构医保基金管理的专项检查。扎实推进职工医保省级统筹和门诊共济保障改革工作，积极做好新冠确诊患者医疗保障，着力规范医疗机构内部价格管理和医保基金使用行为，在全市范围内开展了内部价格管理和医保基金使用“百日整治”活动，启动整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动，开展对民营医疗机构医保基金管理的专项检查。二是多次开展部门座谈会。2023年起，联合卫健委开展DRG付费改革等医保基金分配使用调研，多次开展两部门座谈会商，研究进一步完善细化政策，听取关于优化医保报销政策、合理细化DRG分组、向基层医疗卫生机构倾斜等意见建议。
下一步，我们将根据您的建议，履行协调配合职责，加强工作协调和落实。同时，立足部门职责，做好以下几项具体工作：
（一）强化部门联动机制。积极对接卫健、财政等有关部门部门，充分发挥医保基金监管联席会议成员单位职能作用，推进部门间信息共享、互联互通，加强与医院的沟通交流，充分听取医院意见，确保工作取得实效。
（二）持续加强基金预算执行管理。深入统筹推进预算公开，严格按照《预算法》及其实施条例要求向人大报告医疗保险基金预算，主动接受人大及社会各界监督，切实构建社会保险基金监督管理长效机制。
（三）加快助力紧密型县域医共体建设。2024年，卫健部门加快推进全市紧密型县域医共体建设。对于达到“六统一”运行标准的紧密型县域医共体，市医保部门将指导县区认真落实“总额付费、结余留用、合理超支分担”的医保支持政策，赋予医共体成员单位更多的自主权，促进医共体内部医疗资源双向流动，引导合理使用医保基金。下一步，不断学习借鉴先进经验，进一步研究探索建立紧密型县域医共体认定、基金总额付费、考核评价等工作机制，根据省医保局有关文件下发后制定全市统一的实施方案。
再次感谢您对医保工作提出的意见和建议！
临沂市医疗保障局
2024年9月24日
