潘文霞委员:
您提出的关于《关于完善儿童和生育医保支付改革的建议》收悉，现答复如下：
一、关于妇幼保健机构的加权系数
《临沂市区域总额预算下按DRG付费结算方案》于2023年7月印发，属于月度预结算方案，在2024年4月印发的《临沂市2023年度按DRG付费清算方案》中，市医保局综合评估医疗机构的主营方向，优化清算加权系数配置，各妇幼保健机构2023整年度加权系数系根据主营为妇幼方向的相关定点医疗机构CMI值比较产生。
二、关于进一步细化生育疾病分组
我市严格执行国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）核心分组方案。按照国家分组方案要求，细分组编制时，基于大数据测算和分析，需要满足的条件之一是“细分后，伴有严重并发症或合并症、伴有一般并发症或合并症、不伴并发症或合并症的各组之间的次均费用（裁剪后）差达到20%以上”，目前全市生育相关病组次均费用尚未符合细分组编制条件，故未进行细分组划分。国家医保局于2024年7月公布了2.0版本分组方案，将生育相关ADRG病组OC1阴道分娩伴手术操作更新为OC1阴道助产手术和OC2阴道分娩伴手术操作，其中OCI进一步划分为OC11和OC15，我市将于2025年正式切换国家2.0版本分组器，切换前将全面开展数据模拟分析，如生育类病组满足进一步细分条件，将及时细化生育疾病分组。
三、关于提升儿童在DRG支付中的补偿水平
市医保局于2024年1月印发《关于优化调整DRG付费本地细分组方案的通知》，围绕DRG实际付费过程中定点医疗机构提出的“单双侧”“年龄”等对病例资源消耗影响较大因素，结合临床意见建议和实际资源消耗差异对细分组进行优化，根据DRG运行数据监测表现，涉及“年龄”调整的细分组一般参照6岁（含）以下，65岁（含）以上进行拆分，使得DRG支付更加贴近6岁以下儿童的诊疗费用特点。2024年8月，市医保局印发《2024年度DRG付费年中核心要素动态调整工作方案》，根据市妇幼保健院意见建议，ES30呼吸系统感染/炎症（＜7岁）病组在正常测算基础上，将权重由0.3892提升至0.5513，有效提升了儿童在DRG支付中的补偿水平。
四、关于进一步满足特殊儿童的康复治疗需求
市医保局在前期印发《关于进一步加强脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童医疗保障工作的通知》《关于进一步加强脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童医疗保障工作的通知》的基础上,不断完善政策内涵，做好特殊儿童群体医疗保障工作。将苯丙酮尿症患者特食费用救助比例提高至75%，18岁及以下患者年度救助限额提高至1.5万元。将视力、听力、言语、肢体等残疾儿童纳入门诊慢特病保障范围，并将脑瘫、智障、视力、听力、言语、肢体等残疾儿童在二、三级定点医院康复救助住院报销比例分别提高到75%、65%。2024年以来，残疾儿童及孤独症儿童住院（含门诊慢特病）待遇享受6万余人次，医保支出8000余万元。
五、关于进一步优化生育医疗保障支付政策
我市加快推进辅助生殖医疗费用纳入医保支付范围，于2024年印发《关于印发部分医疗服务项目价格及医保支付政策的通知》（临医保发〔2024〕6号），明确了我市辅助生殖类医疗服务项目价格和医保支付政策，自今年4月1日起施行。截至当前，相关待遇享受11000余人次，医保基金支付700余万元。
最后，感谢您对我市医保工作的支持，也请您继续关注我们的工作，为我们提出更多的宝贵建议。
临沂市医疗保障局
2024年9月24日
