秦大伟委员：
您提出的《关于强化对民营医院全过程监督管理的建议》收悉，现答复如下：
一、不断健全法律法规制度
近年来国务院根据《社会保险法》和有关法律规定，制定《医疗保障基金使用监督管理条例》，此后印发了《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，改变了我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，为更加有效地实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了法律保障。国家医保局先后印发了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等办法规定，市医保局先后制定医保基金智能审核和监控工作管理机制，建立全流程监管体系。制定检查工作手册和“一查两审”制度，规范执法检查流程。制定基金监管联席会议工作规则和联席会议办公室工作细则，建立部门协同监管、联合惩戒工作机制，严格执行医保基金相关法律法规，规范医药机构医疗服务行为。
二、加强培训宣传
一是开展警示教育培训。向医疗机构宣讲法律法规，通报典型案例。全市医保部门到医疗机构开展警示教育培训321场次，医疗机构自主组织开展培训679场次，覆盖医护人员5.1万人次。二是制发3批次7大类200余条违法违规使用医保基金负面清单,引导医疗机构从被动监管向主动管理转变。三是按照六部委专项整治工作部署，指导医疗机构聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，自查自纠，主动整改问题669个。
三、持续强化医保基金监管
2024年印发《全市深化整治违法违规使用医保基金专项行动实施方案》《2024年度临沂市医保基金联合检查工作方案》，联合卫健、市场监管部门启动对基金使用量高的1家公立医疗机构、1家社会办医疗机构、1家零售药店开展联合交叉检查。联合法院、检察院、公安、财政、卫健部门开展专项整治，严厉打击虚假诊疗等欺诈骗保行为。
下一步，我们将根据您的建议，履行协调配合职责，加强工作协调和落实。同时，立足部门职责，做好以下几项具体工作：
一是加强沟通交流。积极对接卫健等部门，充分发挥医保基金监管联席会议成员单位职能作用，推进部门间信息共享、互联互通，加强与医院的沟通交流，充分听取医院意见，确保工作取得实效。
二是开展宣传教育。依托医保基金监管集中宣传月活动，常态化、全方位、多形式宣传解读国家和省有关医疗保障基金监管的法律法规规定，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作。加大典型案件曝光力度，形成有效震慑。发挥社会监督员作用，完善社会监督，对医保系统行风建设、经办服务和基金安全等工作进行监督。
三是深化专项整治，强化智慧监管。按照《全市深化整治违法违规使用医保基金专项行动实施方案》，对于参保人个人以获取非法利益为目的违法违规行为作为专项重点整治任务之一。严格落实6部委开展医保基金违法违规问题专项整治工作部署。深化医保基金智能审核和监控应用，实现事前实时提醒、事中全面审核、事后精准监控。加快实施国家医保反欺诈大数据应用监管试点，形成一批管用有效的反欺诈数据模型。
临沂市医疗保障局
2024年9月23日
