宋卓坤委员：
您提出的《关于完善医保门诊报销制度的建议》收悉，现答复如下：
针对您所提出的问题及工作建议，我局在提高门诊待遇保障水平、强化定点医药机构管理、加大医保政策宣传力度等方面开展了相关工作，具体如下。
一、逐步提高门诊待遇保障水平
（一）自今年10月1日起提高居民门诊待遇水平：将我市居民普通门诊政策范围内报销比例提高到65%，高血压和糖尿病门诊用药报销比例提高到75%。
（二）自今年1月1日起提高职工门诊待遇水平：一是降低起付线。参保职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的医保政策范围内普通门诊费用，年度起付线分别为200元、400元、600元（调整前为800元），不同级别医疗机构起付线累计计算。二是提高报销比例。年度起付线以上、最高支付限额以下的普通门诊费用，医保政策范围内报销比例一级、二级、三级定点医疗机构分别为80%、70%、60%（调整前分别为70%、60%、50%），退休人员提高5个百分点（分别为85%、75%、65%）。三是提高门诊最高支付限额。年度最高支付限额由1500元提高至4500元（退休人员5500元）。
二、强化定点医药机构管理
今年9月，省医保局、省卫健委联合印发了《关于联合开展“限制住院天数”专项治理工作的通知》，我局对该通知进行了转发并提出相关要求，加大了对定点医疗的监管力度，要求各定点医疗机构认真开展自查自纠，严禁推诿病人等不合规行为，确保各项医保政策落实到位。同时，督促定点医药机构加强对工作人员的业务培训，不得以不合理理由对患者进行答复。
三、优化门诊报销流程
根据山东省医保接口方案，医保电子凭证、社保卡、居民身份证均可作为医保就医结算的凭证，并且医保电子凭证全国通用、跨区域互认。根据国家医疗保障局医保服务十六项便民措施，为进一步推动实现医保电子凭证在就医购药全流程应用，我市打通刷脸就医、医保报销结算路径，参保人不需带实体卡，凭医保电子凭证二维码或刷脸就可以看病买药。
四、加大医保政策宣传力度
一是印发《2024年医保政策宣传工作方案》，组建宣传工作专班，牵头推进全市医保系统宣传工作。研究宣传工作推进路径，充分挖掘借鉴宣传方面好经验、好做法。二是创新推出“医保政策一箩筐”政策宣传二维码，与临沂融媒、临沂日报等主流媒体合作，通过电视广告、报刊等媒介广泛宣传二维码，印制海报10万张、凉扇2万余个，在全市定点医药机构、医保工作站（点）、村居（社区）等场所广泛张贴、发放。三是开通“临沂医保”微信视频号，由我局工作人员策划、制作、演出，内容聚焦科普医保政策、详解办事流程、回答常见问题等方面，充分发挥政务新媒体传播力、影响力。目前“临沂医保”微信视频号上传“话说医保”系列视频27个，累计播放量达31万次。四是开展“网络大V走进医保”活动，邀请7名网络大V现场体验医保便民服务，聘用大V为医保社会监督员，向网络大V征集关于医保政策宣传的意见建议，引导大V发布医保主题正面宣传作品，充分发挥自媒体平台传播力、影响力。
下一步，我局将按照市委市政府和上级医保部门要求，结合我市实际，不断改进医保门诊报销制度，持续优化门诊报销流程，让群众就医更加便利便捷，切实增强全市参保群众的获得感、幸福感。
临沂市医疗保障局
2024年9月23日
