民进临沂市委：
您提出的《关于对职工医疗个人账户改革进行绩效评价的建议》收悉，现答复如下：
随着医保制度改革不断深化，参保职工门诊保障需求提高，个人账户的保障功能不足、共济性不强、减轻负担不明显的局限性凸显，还出现小病大治、门诊转住院、住院率畸高、甚至欺诈骗保现象，亟需建立门诊共济保障新机制。2021年12月31日省政府办公厅印发《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（鲁政办发〔2021〕22号），要求各市全面建立职工普通门诊统筹制度。参照学习省内其他地市做法，经过市政府常务会议、市委审改会议审议通过，2022年8月30日市政府办公室印发了《临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。该项制度的建立推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式向社会互助共济保障模式的转变，提高了职工门诊待遇水平。为进一步优化医保基金使用结构，提升门诊保障待遇水平，切实减轻日常医药费负担，经市政府同意，2023年12月我局联合市财政局、市卫健委印发了《关于调整优化临沂市职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知》。针对您的意见建议，我局相关工作开展情况如下：
一、做好医保基金收支管理工作
一是严格执行财务管理制度。按照社会保险基金财务管理办法规定，社保基金财务管理应实行“收支两条线”的财务管理办法。职工医保基金的收入主要包括征缴收入、利息收入、财政补贴收入、其他收入等，支出主要包括住院支出、门慢门诊支出、个人账户圈存支出、其他支出等项目。二是加强总额预算管理。按照社保基金财务制度规定，医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的预算编制原则，根据职工门诊共济改革政策规定，在职工医保普通门诊统筹基金预算内，结合定点医药机构职工普通门诊统筹费用发生情况、门诊人次、门诊就诊分布、普通门诊政策推进执行等客观因素，经过科学测算，合理确定当年门诊统筹预算支出，确保预算资金充足、分配合理准确。三是做好数据公开工作。目前我局严格按照要求，每季度公开全市医保基金收支结余情况，公布网址如下：http://lyyb.linyi.gov.cn/zfxxgk/tjsj.htm。
二、加快推进电子处方流转工作
印发《关于做好医保药品外配电子处方流转服务管理工作的通知》，明确外配电子处方流转药品范围以及电子处方开具、流转和结算流程，规范外配电子处方流转，并明确自2024年4月15日起，“双通道”药品流转停止使用纸质处方，全部通过国家电子处方流转平台流转。积极推进定点医疗机构数字证书申请和电子处方流转工作，督促定点医疗机构加快国家电子处方中心接入、测试验收工作进度。截至目前，我市共130家定点医疗机构完成接入，实现电子处方流转，群众就医购药便捷度进一步提升。
三、稳步扩大门诊统筹定点医药机构覆盖面
扎实推进职工门诊统筹定点医药机构购药医保结算工作，根据省局扩面要求，印发《关于扩大职工门诊统筹定点零售药店覆盖范围的通知》，通过分析全市门诊统筹药店在定点零售药店中的占比和分布情况，结合定点医疗机构数量和服务能力，以县区为单位稳步推进门诊统筹药店扩面。截至目前，我市现有门诊统筹药店2436家，开通率70.61%，参保职工门诊统筹药店购药更加便捷。
下一步，我局将按照市委市政府和上级医保部门要求，结合我市实际，不断推动职工门诊统筹相关配套政策落实落地，持续优化职工门诊就诊流程，为群众就医提供有效医疗保障，切实增强全市群众的获得感、幸福感。
临沂市医疗保障局
2024年9月23日
