郭忠友委员:
您提出的《关于加大对基层医疗卫生服务支持力度的建议》（第16040205号提案）收悉，现答复如下。
一、合理分配医保基金，并向基层倾斜
2025年，市医保局完善并修改了《关于进一步加强医保基金总额预算管理的通知》，进一步细化了总额预算管理要求，既统筹职工和居民医保基金实际，又兼顾住院、门诊慢特病和普通门诊医保资金需求。进一步提高基层医疗机构普通门诊支出额度，同比增加0.4亿元。合理保持并提高基层定点医疗机构总额预算指标，年度新增医保基金重点向基层定点医疗机构倾斜，与其功能定位、承担任务和诊疗量占比相匹配。
二、实行同城同病同价，引导资源下沉
DRG付费支持基层医疗机构发展，在全市分组方案基础上，设置基础病组，执行同城同病同价，专项提升基层医疗机构DRG付费支付标准，引导临床路径基本统一、治疗难度较低的常见病多发病患者有序下沉到基层医疗机构，助推分级诊疗。基础病组病例数365369例，占基层医疗机构病例总数的48.44%，该类病组医保支付标准较其他病组提升22%，确保医保基金向基层医疗机构倾斜，为基层医疗机构留足发展空间。
三、合理确定医保报销比例
为引导参保群众分级诊疗，现行医保政策根据医疗机构不同级别在起付线、报销比例等方面实行差异化报销待遇，重点向基层医疗机构和县区二级医疗机构倾斜。如：在住院报销政策方面，参保居民在市内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级、二级、三级定点医疗机构起付线分别为200元、200元、400元和800元，政策范围内住院费用起付线以上的报销比例分别为90%、80%、70%、60%。一级和三级医疗机构住院起付线相差4倍，报销比例也相差1.5倍。又如：在门诊报销政策方面，只有在乡镇卫生院及一体化管理村卫生室、社区卫生服务中心及服务站发生的普通门诊费用可纳入医保报销，为进一步提高居民普通门诊待遇水平，将我市居民普通门诊政策范围内报销比例由50%提高到65%，进一步鼓励参保居民方便就近就医。
再次感谢您对医保工作提出的意见和建议！
临沂市医疗保障局
2025年7月22日
