付洪光委员：
您提出的《关于大力推进临沂市商业医保的建议》的提案收悉，现答复如下：
为完善多层次医疗保障体系，构筑基本医保与商业医疗保险融合发展模式，满足人民群众多元化医疗保障需求，自2021年临沂市启动上线第一期城市定制型商业医疗保险“临沂保”，按照“广覆盖、强衔接、市场化、可持续”的原则，通过扩大受益人群、实行保费优惠、优化理赔方案、提升经办服务水平等一系列措施，不断进行产品优化升级，总体运行稳健，前四期累计投保453万人次，总保费达3.17亿元，截至2025年上半年，前四期临沂保累计赔付金额3亿余元，为40万余人次的重病患者进一步减轻了费用负担，充分发挥了衔接补充基本医保的作用，加固了防止因病致贫返贫的屏障，人民群众的获得感和满意度不断提升。近年来，关于推进“临沂保”产品运行，我们重点采取了以下工作措施。
一、不断优化“临沂保”产品方案
（一）拓宽保障内容。保障责任类别从第一期的医保政策范围内的住院医疗费用保障、医保政策范围外的特定药品费用保障，逐步调整增加为第五期的医保政策范围内自付费用保障、医保政策范围外自费费用保障、特定高额药品保障、重大疾病基因检测费用补偿保障等多项保障责任，使产品保障范围更广，更加惠民利民。
（二）提高受益覆盖面。逐步降低年度累计免赔额，优化赔付比例。年度累计免赔额由第一期的责任一2万元、责任二2万元逐步降低至第五期的1万元，不断降低理赔门槛，扩大受益人群。每年根据上一年度运行情况优化调整赔付比例，由各项责任单一赔付比例调整为第五期实行分段递增的梯度赔付比例，加大保障重病的力度。受益率（赔付人数/投保人数）逐渐提高：第一期为1.17%，第二期提高至1.31%，第四期提高至1.82%。
（三）强化特殊药品保障。按照“人有我有、人有我优”的遴选原则，严格执行省局印发的特药指导清单，2021年度特药保障种类15种，2022年度扩展到37种，2025年度扩大到41种，此外从2024年增加海外特药15种；医保目录外的部分创新药、改良型新药、首仿药从15种增至41种，截至目前，高额药品、创新类药品种类已经多达108种。对苯丙酮尿症患者治疗所需特殊疗效食品费用，经医疗救助报销后的个人自付部分再按70%予以赔付，年度累计免赔额直接设为0元，累计赔付1188人次、58.66万元。
（四）丰富增值服务内容。针对投保群众需要，精选各项健康管理服务项目，动员客户积极参与。第一期“临沂保”包含了肿瘤早筛、肿瘤疾病咨询、就医分诊服务、患者用药关怀、慈善援助指导等五项健管服务项目。之后的产品逐渐增加健康专栏、专家讲堂、新药试验协助三项内容。第五期产品又新增购药优惠、“孝心”体检等增值项目，并结合群众需求不断扩展服务范围，让投保健康人群有更多的感知度。
二、多措并举提升投保率
（一）不断扩大投保对象范围。投保对象从临沂市基本医疗保险参保人、已参加临沂市基本医保的当年退役军人及新生儿，2024年将参加临沂市基本医保、属于外地户籍但在临沂工作或生活的临沂市新市民纳入保障范围，2025年将参加异地基本医保、在临沂市内就读的全日制在校学生和在临沂市外就读的临沂户籍全日制在校学生纳入保障范围，投保对象范围不断拓展。
（二）加大宣传推广力度。制定宣传推广方案。线上建立互联网传播宣传矩阵，通过微信公众号、各类新闻报纸、短视频平台、搜索引擎等发布宣传视频、图文信息，营造良好氛围；线下通过召开推动会、地方政府协助推广、共保体成员地推、广告投放等方式推动“临沂保”进社区、进村居、进企业。
（三）实行特殊人群捐赠投保及优惠政策。共保体和承办平台联合党委政府部门、慈善组织、国企和爱心企业等为困难人群、高层次人才、公益岗退役军人、环卫工人、道德模范等特殊群体进行捐赠投保，并设置投保优惠政策，前四期共捐赠投保9.2万余人，捐赠金额474万元。2025年度还对见义勇为、劳动模范等群体给予投保优惠和理赔优待，给予年轻群体（23周岁及以下）投保优惠。各类捐赠活动充分彰显了“临沂保”惠民、为民的特性。
（四）开通个人账户代缴功能。实现参保职工可使用医保个人账户余额为近亲属购买“临沂保”，推动打通家庭共济缴费渠道，并支持将共济亲属范围由配偶、父母、子女扩大至祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。
三、坚持提升服务质量
（一）实施“三专”服务。指导主承保机构加强“临沂保”客服中心建设，为群众提供热线咨询、微信公众号咨询及智能客服服务，确保7×24小时在线。成立专班：服务中心单设工作专班，专门负责投诉舆情处理工作。设立专岗：明确投诉舆情处理专岗人员4名，集中办公、建立台账、优化流程、严格审核、闭环管理，及时回应群众需求。开通专线：按照药品咨询、日常回访、12345诉求分别开通本地咨询专线，不断提高服务质量。
（二）优化理赔流程。“临沂保”投保人在临沂市内定点医疗机构住院，通过基本医疗保险信息系统结算时，符合“临沂保”保障范围的医疗费用，与基本医保、大病保险、医疗救助等结算项目一同体现在出院结算单上，实现“一站式结算”；在指定药店购买特定高额药品、罕见病药品，符合条件的，只需支付个人自费费用，无需垫付属于“临沂保”应赔付的费用。全市已有444家定点医疗机构实现“临沂保”与基本医保“一站式结算”，11家药店开通投保人购药“无垫付”功能。对市外异地就医案件，“临沂保”综合客服中心简化理赔流程，通过对接的医保系统直接提取相关数据，在理赔追溯期主动联系投保人提供银行账号信息，进行理赔打款操作。
（三）强化热线办理。建立前端快速响应服务机制，临沂保综合服务中心与市12345热线进行三方连线，并要求三声内必须接听电话，第一时间了解群众问题情况，且传递临沂保切实的关怀和积极的态度，做到服务响应优。设立专线客服人员，专人解答群众诉求，立即采取处理措施，及时给出群众满意的处理结果，做到服务质量优。通过阶段性或特殊问题分析，反思原因，从源头解决群众普遍性问题，进一步完善临沂保的服务，保持敏感、真诚、理性、积极的态度，“临沂保”受理市级12345政务热线工单量从第一期786件（诉求率为0.051%）下降至第二期561件（诉求率为0.044%）、第三期475件（诉求率为0.049%）、第四期截至目前353件（诉求率为0.046%），满意率、解决率从第一期75%上升至第二期83%、第三期94%、第四期94%，响应率均为100%。
在总结前四期“临沂保”保险方案的基础上，今年我们重点围绕提高受益率、巩固赔付率、强化增值服务等方面，指导第五期“临沂保”产品方案优化升级。一是拓展投保范围，在新市民可投保的基础上，将参加基本医保的在临就读学生和临沂户籍异地在校学生纳入投保范围；二是加大投保优惠，对年轻人、困难群众、道德模范、见义勇为群体投保给予缴费优惠30-50元；三是降低理赔门槛，将理赔起付线由原来的1.8万、1.6万全部降低为1万元，扩大受益范围；四是提升保障水平，实行阶梯式分段理赔，对道德模范、见义勇为人员、自动续保人员提高赔付比例，新增基因检测费用补偿保障；五是丰富增值服务，投保人员可享受健康讲座、购药优惠、体检打折、就医服务等健康增值服务，增强投保人员的获得感和满意度。
第六期“临沂保”已于今年6月12日正式上线，共包含六项保障责任：一是医保政策范围内自付费用保障；二是医保政策范围外自费费用保障；三是医保目录外特定高额药品、海外特定高额药品、创新类药品费用保障；四是罕见病药品（含相关疾病特殊疗效食品）费用保障；五是首次确诊重大疾病基因检测费用补偿保障；六是特定被保险人补充保障。
下一步，我们将结合2025年度第五期产品运行情况，研究分析投保、理赔等相关数据，指导承保公司围绕提高投保率和受益率、巩固赔付率、强化增值服务等多个方面继续优化升级第六期产品。同时联合金融监管部门在产品开发、设计、销售、承保、理赔和服务等环节加强指导与监督，切实从资金管理、人员制度、业务经办等方面强化监管，推进产品运行规范化、合规化。
临沂市医疗保障局
2025年7月24日
