万广静委员：
您提出的《关于引导居民定期体检和转变保健意识的建议》的提案收悉，现答复如下：
按照现行有效的《山东省医疗保障待遇清单（2020年版）》规定，医保基金不予支付的范围包括：应当由公共卫生负担的；体育健身、养生保健消费、健康体检。因此，居民体检的费用目前不可由医保基金进行补贴。
近年来，我市不断优化门诊慢特病政策，持续推进医保支付方式改革，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，保障群众获得优质医药服务，不断提高医保基金使用效率。
一、不断优化门诊慢特病政策
规范统一门诊慢特病待遇政策，执行全省统一的门诊慢特病病种81种，将门诊药品单独支付病种所对应的国家谈判药品纳入单独支付范围。参保居民门诊慢特病待遇的年度累计起付线为500元（严重精神障碍患者门诊慢特病不设起付线），医保政策范围内报销比例为60%，年度最高支付限额8000元。门诊特殊病医保政策范围内报销比例为70%，年度最高支付限额与住院合并计算，共为15万元。门诊药品单独支付病种待遇的年度累计起付线为500元，医保政策范围内报销比例为70%，年度最高支付限额与住院合并计算，共为15万元。参保职工门诊慢特病（包括门诊药品单独支付病种）待遇的年度累计起付线为600元（严重精神障碍患者门诊慢特病不设起付线）。年度起付线以上、10万元以下的门诊慢特病费用，医保政策范围内报销比例为80%（退休人员90%），10万元以上、最高支付限额以下的报销比例为90%（退休人员95%）。年度最高支付限额与住院合并计算，共为20万元。
二、持续推进医保支付方式改革
一方面，全力推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费。完善DRG付费核心要素管理和动态调整机制，按时切换国家2.0版本分组方案；印发《临沂市按病组（DRG）付费特例单议实施细则》，按季度开展特例单议病例审核，更好保障复杂危重患者治疗；强化付费风险指标监测，分析病组（种）数据，建立预警机制，为医疗机构提供标准化、规范化的病种治疗路径参考。截至2024年12月，参保患者次均个人负担较2023年同期下降132.28元，降幅6.79%。患者平均住院日6.52天，较2023年同期下降0.12天。
另一方面，根据不同医疗服务特点，守正创新，积极推进多元复合式的医保支付方式改革。①探索符合中医药服务特点的支付方式，推进中医日间病房医保支付管理。我市自2021年开展中医日间病房医保支付管理试点，目前21个中医病种纳入支付范围，79家医疗机构开展中医日间病房医保支付，2024年享受待遇2.15万人次，医保基金支出8060万元。②以患者为中心、改善就医体验，推进日间手术医保支付管理。我市自2021年在二级及以上医疗机构开展日间手术医保支付管理试点，术前检查和术后必要处置费用纳入医保结算，目前44个术种纳入日间手术医保支付范围，41家医疗机构开展日间手术医保支付，2024年享受待遇4689人次，医保基金支出2006万元。③建立费用约束机制，开展精神类疾病按床日付费。自2024年8月开展精神类疾病按床日付费以来取得显著成效，精神类疾病患者次均住院费用、个人负担费用降幅达10%左右，实现了“医、保、患”三方共赢。
下一步，市医保局将继续按照国家、省有关规定，认真落实医保各项政策，不断提高医保基金使用效率。临沂市医保局将进一步提高公众参与决策的深度和广度，坚持“开门纳谏”，认真研究并充分吸纳医疗机构更多具有建设性可操作性、更多惠及我市医疗卫生事业发展的意见和建议，提高行政决策的科学化、民主化水平，提升医药卫生服务体系的整体运行效率，赋能行业高质量发展。
临沂市医疗保障局
2025年7月24日
