李翔宇等委员:
您提出的《关于开放门诊医保统筹的建议》（第16040384号）收悉，现答复如下：
医保部门高度重视门诊医疗保障工作，建立门诊统筹制度，不断完善门诊共济保障措施，确保参保人门诊就医有保障，持续减轻参保人医疗费用负担。
一、建立普通门诊统筹制度
将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围。一是完善居民医保门诊待遇保障政策，基层医疗机构居民医保普通门诊不设起付线，报销比例由50%提高到65%，年度最高支付限额300元。二是建立职工医保门诊共济保障机制，将参保职工普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，报销比例提高到60%以上，年度最高支付限额提高到4500元（退休人员5500元）。
二、加强门诊慢特病待遇保障
将部分病期长、医疗费用高的慢特病相关门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围。执行全省统一的门诊慢特病病种81种及其认定标准，并将省规定的32个病种对应国谈药品纳入单独支付范围。推进高血压、糖尿病等10个门诊慢特病病种相关治疗费用跨省直接结算，进一步减轻参保人经济负担。
三、优化门诊统筹结算方式
为提高门诊服务可及性，确保参保人员就近便捷享受门诊统筹报销服务，居民医保依托乡镇卫生院及一体化管理村卫生室、社区卫生服务中心及服务站开展普通门诊统筹服务，职工医保普通门诊统筹畅通定点医疗机构、门诊统筹药店、互联网问诊购药等多种就医报销渠道。推动医保电子凭证就医购药全流程应用，参保人就医无需带实体卡，凭医保电子凭证（医保码）或刷脸就可以看病购药，简化门诊就医结算流程。
四、加强门诊医疗服务监管
常态化开展门诊医保基金使用的监管工作，通过部门联合检查、县区交叉检查、“双随机、一公开”、市级抽查等方式，坚决查处违法违规使用医保基金行为。创新数据赋能、强化智能监管，加快推进事前提醒、事中审核、事后监管相结合的全流程医保智能监管系统应用，推动基金监管关口前移，从源头上防范和遏制违法违规行为发生。全面推进医保反欺诈大数据模型建设应用，聚焦门诊领域，充分运用大数据线索确定核查对象，提高打击精准性。印制医保基金使用负面清单，引导医药机构常态化开展自查自纠，主动规范门诊诊疗服务。
五、推进门诊统筹信息化建设
按照国家、省统一部署和规范要求，上线临沂市医疗保障信息平台，为医保业务办理、公共服务等提供信息化支撑。该平台覆盖市、县、乡（镇）、村四级医保定点医疗机构和定点药店，门诊费用可通过医疗保障信息平台联网直接结算，报销政策全市统一。同时，依托医疗保障信息平台建设的临沂市医保一窗通网上办事大厅、临沂便民医保小程序等，参保人可随时随地查询门诊统筹费用结算信息。
下一步，我们将按照国家、省有关部署要求，继续深化医疗保障制度改革，持续完善门诊共济保障机制，巩固提升门诊医疗保障水平，切实减轻参保人员门诊医疗费用负担。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
临沂市医疗保障局
2025年7月25日
