郑佩芹委员：
您提出的《关于加强异地医保管理的建议》（第16040365号）收悉，现答复如下：
为进一步加强异地就医管理服务，切实维护医保基金安全，我市印发了《关于调整部分异地就医政策的通知》（临医保发〔2025〕2号），对异地就医备案管理、报销政策、经办服务、审核监管等进行了进一步规范完善。
一、关于加强异地就医审核备案
加强对“异地长期居住人员”的备案审核，落实“先备案，后结算”。将异地长期备案由承诺制改为材料审核制，参保人办理长期备案需严格按照国家医疗保障经办服务事项清单，提供就医地居住证、居民户口簿（户口簿首页和本人常住人口登记卡）、参保地工作单位派出凭证、异地工作劳动合同之一，经医保部门审核通过后备案生效。2025年4-6月，全市新增异地就医长期备案2582人次，与去年同期相比，减少5332人次，降低67.37%，长期异地就医备案规范性大大提高。
二、关于提高异地就医的起付线和自付比例
统筹考虑经济社会发展水平、人民健康需求、医保基金支撑能力、参保人分级诊疗和异地就医需求，我市加强基金运行风险防范，及时调整异地就医报销政策，将“临时外出就医人员”在省内和跨省普通门诊、门诊慢特病、住院统筹内医疗费用的首先自付比例调整为20%，“异地长期居住人员”在备案期间回我市就医的，执行“临时外出就医人员”医保报销政策。
三、关于优化转诊流程
一是优化异地就医备案服务。取消省内跨市“临时外出就医人员”备案手续，到省外就医的按规定办理备案。丰富异地就医备案渠道，参保人可通过国家医保服务平台APP、爱山东APP等多个线上渠道办理备案，临时外出就医备案即时生效。二是完善门诊慢特病转诊流程。慢特病参保人因检查、化验、治疗项目超出所选慢特病定点的服务能力，或因其他特殊原因需到其他医疗机构就医购药时，可由本人选定的慢特病定点同意并办理相关转诊手续后，到其他定点医疗机构就医发生的费用按规定联网直接结算。三是实施县域医共体内转诊连续计算起付线政策。对符合卫健部门双向转诊标准的，年度内在县域医共体内转诊转院住院参保患者，由医疗机构按规定申请转诊转院后，可连续计算起付线，推动形成基层首诊、双向转诊的分级诊疗制度。
四、关于加强医保资源管理
一是加强异地就医费用审核和基金监管。加大对异地就医费用的审核力度，规范定点医疗机构异地就医诊疗行为。将异地就医医保结算费用纳入医保基金监管稽核范围，打破异地就医监管盲区。开展异地医保基金联审互查，在部分定点医疗机构开展异地就医结算费用专项稽核检查活动，检查过程中如发现欺诈骗保行为，依据管辖权限进行处理，并将线索移送相应参保地医保部门。二是加强异地就医运行分析。定期开展异地就医运行分析，从联网医疗机构、备案类别、费用构成、就医流向、病种类型等维度深挖数据价值，及时发现基金使用异常情况，加强异地就医结算对医保基金运行影响监测，有效识别并防范基金安全隐患，为调整完善异地就医政策提供数据支撑。三是提高基层医疗机构医保待遇水平。参保职工、居民在社区卫生服务中心、乡镇卫生院住院医保报销比例稳定在90%，远高于二级医院70%、三级医院60%；参保居民在基层医疗机构可专享普通门诊和“两病”门诊用药报销待遇，报销比例分别提高至65%、75%，不设起付线。加大对基层医疗机构的支持力度，推动医疗资源下沉，引导参保人就医首选基层。
下一步，我们将进一步规范异地就医备案管理，结合实际情况合理调整异地就医报销政策，不断加强异地就医运行分析，强化异地就医审核监管，切实防范医保基金安全隐患，保障医保基金科学、合理、可持续使用。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
临沂市医疗保障局
2025年7月28日
