张剑飞委员：
您提出的《关于加强行业自律守护医保基金安全的建议》收悉，现答复如下：
市医保局自成立以来，一直注重发挥行业自律在维护医保基金安全和参保人合法权益方面的作用。2019年4月13日临沂医保药店协会成立后，市医保局出台了《关于发挥行业协会自律自治作用加强医保定点零售药店协议管理的意见》，引导发挥协会桥梁、纽带作用，强化医保定点药店自我约束自我管理，促进规范诚信经营，维护医保基金安全。2021年5月施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》第七条规定，“医疗机构、药品经营单位等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。”这一规定直接将加强行业自律维护医保基金安全提高了法规层面。
根据您提出的建议，结合医疗保障工作职能，市医保局将重点做好以下几项工作。
一是压实医药机构使用医保基金主体责任。要指导医药机构完善医保相关制度机制，规范医疗服务行为和收费行为，积极开展自查自纠。引导医疗机构将违法违规使用医保基金行为与医疗机构内部绩效考核、年度评价、职级晋升等挂钩，推动问题处理到人、责任落实到人；建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，实行计分管理，深度净化医保基金安全运行环境。
二是深化大数据应用赋能。强化药品追溯码全场景应用，实现“码”上监管，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方实现精准打击。建立医保基金监管反欺诈大数据模型，打通数据壁垒，推动跨部门综合监管，实现违法违规问题围剿式打击，深度分析违法违规使用医保基金背后的根源问题，推动医保基金监管源头治理。
三是严查严打违法违规行为。聚焦重点机构、重点线索、重点问题，开展打击欺诈骗保“百日行动”，对重点领域开展专项监督检查，精准打击领域性、区域性欺诈骗保问题，持续保持医保基金监管高压态势；对检查发现的问题，依法依规进行协议处理和行政处罚，同步移交市场监管部门、卫健部门，形成监管合力。
四是加大典型案例曝光力度。对监督检查中发现的违法违规使用医保基金的典型案例，尤其是欺诈骗保的典型案例，多渠道、多形式进行曝光，以身边欺诈骗保案例警示教育医药机构及其从业人员。加强法律法规和医保政策培训，不断提高医药机构及其从业人员法律意识，提高其规范使用医保基金的行动自觉。
五是强化部门协同和联合惩戒。严格落实《最高人民法院 最高人民检察院 公安部印发<关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见>的通知》和《国家医疗保障局关于在医疗保障基金监管工作中加强与纪检监察机关信息贯通的通知》，对检查中发现的符合向司法机关和纪检监察机关移送移交条件的，坚决移送移交，实现一案多查、一案多处，坚决遏制违法违规使用医保基金行为。
您关于加强行业自律守护医保基金安全的建议提案，对我们加强医保基金监管工作很有参考价值。下一步，我们严格按照国务院办公厅关于加强医疗保障基金常态化监管的实施意见要求，压实各方责任，常态化开展市级检查、交叉检查，做好专项整治、日常监管、核查检查、智能监控、社会监督，推动构建全方位、多层次、立体化的监管体系。以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
临沂市医疗保障局
2025年8月8日
